持续性枕横位和枕后位162例临床分析

【摘要】  目的 探讨持续性枕横位和枕后位的诊断、处理。方法 对162例持续性枕横位和枕后位的产程特点、分娩方式进行回顾性分析。结果 持续性枕横位和枕后位在产程中的异常表现以活跃期多见，手术产率88.9%，其中剖宫产率占51.9%，较同期剖宫产率24.2%明显增高。结论 头位难产的处理中，应重视产力异常和胎头位置持续异常所致的异常产程，正确处理好产力与胎头位置两个可变因素，可以使难产变为顺产，降低剖宫产率。

【关键词】  枕横位 枕后位 难产

    头位难产大多数是由胎头位置异常引起，以持续性枕横位和枕后位的发生率最高，不但阴道助产率高，剖宫产率也高。现就这两种异常胎方位分娩进行临床观察比较分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  我科2006年1～12月住院分娩1314例，剖宫产318例，持续性枕横位和枕后位162例，占12.3%，产妇年龄20～39岁，初产妇142例，经产妇20例，孕周37～42周，以持续性枕横位89例为持横位组，以持续性枕后位73例为持后位组。

    1.2  诊断标准  参考《头位难产》［1］。

    1.3  方法  临产后依据骨盆测量径线，结合超声充分评估头盆关系及胎儿大小，排除头盆不称可阴道试产。潜伏期采取支持疗法，补充营养、精神紧张者可安定静脉注射。活跃期宫颈扩张延缓或阻滞应行阴道检查及时发现胎方位异常，根据凌氏头盆评分≥7分可人工破膜、宫颈封闭，如宫口开大5～6 cm，先露在坐骨棘上1 cm以下可行徒手旋转异常胎头位置，转位成功后手指不急于抽出，等待1～2次宫缩胎头下降固定后方退出，并辅以卧姿指导防止胎头回旋。具体方法：右枕横或右枕后位取左侧侧俯卧位，左枕横或左枕后位取右侧侧俯卧位。如产力欠佳又无头盆不称可及早使用缩宫素加强宫缩。第二产程先露停留在+2或+2以上不再下降，应内诊确定能否阴道分娩；若无骨盆狭窄、胎儿中等大小，试徒手旋转胎头至枕前位，胎头继续下降可阴道助产或阴道分娩。若徒手旋转胎头失败，应行剖宫产。本组持横位和持后位分别转位成功48例和23例。

    1.4  统计学方法  采用χ2检验。

    2  结果

    产程异常情况，见表1。分娩方式，见表2。表1  产程异常情况 表2  分娩方式

    3  讨论

    胎头位置异常是构成头位难产的主要因素，持横位和持后位又占头位难产的首位，减少持横位和持后位的发生率是降低难产发生率的关键。本组病例中持横位和持后位的发生率很高，占同期分娩的12.3%，而自然分娩仅占11.1%，绝大部分需要手术产（包括胎吸、产钳、剖宫产），剖宫产率为51.9%，较同期剖宫产率24.2%明显增高。凌萝达［1］提出有时头位难产倾向不大，但未能及时诊断与处理，终于形成难产；反之难产倾向较大，但能及早发现、积极处理也可向顺产发展，因此及早发现头位难产的倾向非常重要。如何早期发现持横位和持后位并给予适当处理是降低剖宫产率及母婴发病率的关键。在分娩过程中，必要的试产是正确的，但应严密观察产程。胎方位异常的产妇活跃早期可感觉明显腰痛及过早出现下屏感对我们是一个提示；产程后期出现继发性宫缩乏力及宫颈水肿，如出现宫颈扩张或胎头下降异常必须及时行阴道检查，结合B超、腹部四步触诊等方法，尽早明确诊断。一旦诊断明确，应及时处理：给予人工破膜、静推安定、宫颈封闭、改变体位、徒手转位等措施。

    在头位难产的形成过程中，最初表现为产程延长［2］。产程延长是由于胎头位置异常不能正常压迫宫颈反射性引起强有力的宫缩或是产妇精神紧张、临产后出现原发性或继发性宫缩乏力、宫缩不协调而导致。从产程图上看，两组产程异常表现均以活跃期多见，其中活跃期停滞41例，活跃期延长34例，其次为滞产和第二产程延长。因进入活跃期后产力强，胎头下降内旋转受阻故异常表现明显。在本组病例中，有107例因继发性宫缩乏力使活跃期延长或停滞、胎头下降与内旋转受阻伴胎头位置持续异常，产妇过早出现排便感、屏气用力等，以持横位或持后位行剖宫产占51.9%，以上说明产力异常所致的异常产程及胎头位置持续异常而产生相对头盆不称构成的指征目前已成为头位难产的主要原因。

    在头位分娩过程中，必须保持良好的产力，因为产力、产道、胎儿三大分娩要素是相辅相成、相互依赖和制约的，在三大要素中产力具有最大的可变性。由于头盆不称导致产力减弱、宫口扩张缓慢、产程延长，此时应考虑可能有异常胎位，必须做详细的阴道检查，进一步明确胎头位置。头盆关系中胎头位置是个可变因素，持横位、持后位胎头俯屈不良，胎头通过骨盆的径线增加引起难产，经过徒手转位可缩小胎头通过骨盆的径线，创造阴道分娩的条件。本组对宫缩乏力估计胎儿体重中等大小、产道无异常者行徒手旋转、卧姿指导、加强宫缩，71例胎儿头转至枕前位从阴道分娩。从上述可见，在试产过程中虽有相对头盆不称出现，但维持良好的产力，部分枕横位和枕后位可顺产或阴道助产分娩；故试产过程中应抓住产力与胎头位置这两个环节，使其向顺产转化。本组对162例持横位或持后位实行手法旋转，成功率43.8%。通过手法旋转异常胎方位使难产变顺产，产程缩短，降低了剖宫产率。本组结束分娩的方法以阴道助产及剖宫产为多数，占88.9%，顺产仅占11.1%，持横位分娩在本组中阴道助产和剖宫产率分别为43.8%和41.6%，而持后位则剖宫产比阴道助产多，分别为64.4%和28.8%，可见枕后位比枕横位难产程度大的多。因此枕后位估计阴道分娩有困难时，应及早考虑剖宫产。

【参考文献】
  1 凌萝达.头位难产.重庆：重庆出版社，1990，10（4）：241-252.

2 陈荣敏，周梦熊.131例头位难产临床分析.中国妇产科杂志，1994，10（5）：259.

作者单位：100071 北京，北京丰台医院