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【摘要】 目的 观察祖师麻和甲氨蝶呤联合治疗类风湿关节炎的疗效和不良反应。方法 对照组31例，男7例，女24例，年龄（44.19±8.51）岁，病程（59.9±46.44）个月；治疗组31例，男6例，女25例，年龄（47.61±9.06）岁，病程（70.29±76.19）个月。两组原有非甾体类抗炎药（吲哚美辛，双氯芬酸）继续服用，对照组服甲氨蝶呤10 mg，每周一次，治疗组服祖师麻片2片tid+甲氨蝶呤7.5 mg，每周一次。24周为1个疗程。结果 治疗组显效18例（占58%），有效13例（占42%）；对照组显效12例（占39%），有效19例（占61%）。结论 二药联合应用起效较快，患者顺应性佳，疗效好，不良反应小。
【关键词】 祖师麻；甲氨蝶呤；类风湿关节炎；非甾体类抗炎药；联合药物治疗
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性反复发作的自身免疫性疾病，须较长时间服药。祖师麻具有祛风除湿、活血和消炎镇痛的作用，还兼有镇静的效应［1］，曾用于治疗类风湿关节炎并取得一定疗效。甲氨蝶呤是治疗RA的经典药物，具有迅速抗炎的作用［2］。为了探索能长期持续应用于类风湿关节炎的治疗方法，我们采用了祖师麻联合小剂量甲氨蝶呤治疗RA。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 所有病例均为2005年5月~2007年10月在我院风湿科门诊或住院，符合1987年美国风湿病协会（ARA）诊断为RA并处于活动期的患者。以下患者不纳入本组试验：有活动性胃及十二指肠溃疡史者，有严重心、肝、肾等重要器官和血液、内分泌系统病变者，有严重药物过敏史或过敏体质者，在受试前1个月内曾用免疫抑制剂（如青霉胺、氯喹、口服或注射金制剂、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等）、肾上腺皮质激素者，以及孕妇、哺乳期妇女。
1.2 一般资料 62例RA患者试验前服用非甾体类抗炎药吲哚美辛0.1 g po tid或双氯芬酸25 mg po tid，病情仍处于活动期。按就诊先后随机分入对照组（甲氨蝶呤组）和治疗组（祖师麻+甲氨蝶呤组），力求两组年龄、性别、病程、病情相匹配。两组基本情况见表1。表1 两组患者基本情况比较注：与对照组比较，经χ2检验或t检验，*P>0.05
1.3 检查项目 两组患者于治疗前及治疗12、24周体检一次，并记录晨僵时间、关节压痛数、压痛指数、关节肿胀数、肿胀指数、日常生活能力、休息痛、患者和医生评价，化验血、尿常规，血小板。其中治疗前及治疗12周和24周测血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、肝、肾功能，治疗前及24周结束时摄双手X线正位片、胸片、心电图等。日常生活能力（activities of daily living）有24项指标评估，如穿衣、站立、吃、喝、行走、卫生、抓握、精神等。评分4级：0=无困难；1=有些困难；2=很困难；3=不能进行。休息痛评分，患者和医生评价采用目视标尺法（visual analog scale，VAS）10分法计算。
1.4 治疗方法 两组患者在继续服用原有非甾体类抗炎药的同时，对照组：服甲氨蝶呤（每片2.5 mg，上海信谊药厂生产），10 mg po，每周一次；治疗组：服祖师麻片（主要成分祖师麻浸膏，河北省秦皇岛市山海关制药厂生产），2片 po tid+甲氨蝶呤7.5 mg po 每周一次，12周后非甾体类抗炎药减为每日两次服用。两组于24周治疗结束后评定疗效。
1.5 统计学方法 t检验及Ridit分析。1.6 疗效评定 治疗前及治疗后两组患者进行下列指标评估：晨僵、休息痛、关节压痛指数、关节肿胀指数、日常生活能力、患者和医生评价、血沉和C反应蛋白检测，并计算各指标的有效率［（治疗前值-治疗后值）/治疗前值×100%］，上述9项指标的改善率相加数除9得出总有效率。
1.7 疗效评价标准 （1）显效：总体有效率≥75%；（2）有效：总体有效率50%～74%；（3）改善：总体有效率30%～50%；（4）无效：总体有效率≤30%。
2 结果
2.1 治疗结果 两组患者顺应性佳，均完成24周的治疗。
2.2 两组疗效比较 治疗组：12周有效15例，占48%，改善16例，占52%，24周显效18例，占58%，有效13例，占42%；对照组：12周有效9例，占29%，改善22例，占71%，24周显效12例，占39%，有效19例，占61%。
2.3 两组治疗前后临床及实验室指标比较 见表2。表2 两组治疗前后临床及实验室指标 注：治疗前后自身对照比较经t检验，*P<0.01；组间差值经t检验，△P<0.01，☆P<0.05
2.4 不良反应 治疗组不良反应2例，占6%，分别在4周及6周时发生恶心、胃纳减退。经对症处理后继续服药。对照组不良反应8例，占26%，4例恶心、胃纳减退、欲吐，分别在用药6周、12周时发生，给予对症处理；3例脱发较明显，于12周及24周发生而处理；2例口腔溃疡于12周、24周时发生，给予VitB2及珠黄散等对症处理；1例白细胞下降至3.5×109/L，于16周时出现，给予减少甲氨蝶呤剂量为7.5 mg po，每周一次，及沙肝醇50 mg po tid，两周后白细胞升至4.5×109/L。恢复甲氨蝶呤剂量至10 mg，每周一次，并继续应用沙肝醇，至24周疗程结束。1例月经紊乱，经量减少，用药20周时产生，未予处理，至疗程结束。
3 讨论
类风湿关节炎在晚期以前虽有其他系统症状，但患者自诉主要是关节疼痛，病情的进展亦以关节病变的程度来区分。及时针对不同的个体，选择能持续应用的治疗方法，控制关节肿痛，尤其是呈锯齿型发作的病型［3］，使之处于相对稳定的状态，是减少和延缓致残的有效措施。
甲氨蝶呤治疗RA的疗效早已为业界所肯定［4］，但需要用较大的剂量，而剂量大又与不良反应成正比。为此，国内外已探求了多种将甲氨蝶呤与其他药物联合应用的方法［5，6］，以提高疗效和减少不良反应。本组试用的祖师麻在单独应用时常用剂量为3片，每日3次，但起效慢，而且大部分患者服后有胃痛等消化道不适感。联合用药后，祖师麻可减至2片，每日3次，甲氨蝶呤可减至7.5 mg，每周一次。12周时，治疗组的组间值多项指标P＜0.05，说明其起效时间较对照组快。24周后，治疗组的显效率达58%（18/31），而不良反应只有6%（2/31）。不良反应主要是中轻度胃肠道不适，如恶心、胃纳减退等，经对症处理，可继续治疗。未发现有白细胞下降的不良反应。可见这一治疗措施亦适用于白细胞偏低者或老年RA患者。
总之，两药联合应用具有起效较快、疗效较佳、不良反应较小等特点；药费也比单独应用祖师麻减少1/3。
【参考文献】
1 赵国平.中药大辞典，下册.上海:上海科学技术出版社，2006，445.
2 Suarez CR，Pickett WC，Bell DH，et al.Effect of low dose methotrexate on neutrophil chemotaxis induced by leukotriene B4 and complement C5a.Rheumatol，1987，14 （5）： 9-11.
3 劳志英.类风湿关节炎的3种治疗方案.中国新药与临床杂志，1998，17（3）:169-170.
4 劳志英，倪立青，张之澧，等.来氟米特治疗类风湿关节炎双盲试验.中国新药与临床杂志，2001，20（2）：94-96.
5 劳志英，陈继红.青霉胺和甲氨蝶呤联合治疗类风湿关节炎.中国新药与临床杂志，1997，16（6）：322-324.
6 劳志英.青藤碱和甲氨蝶呤联合治疗类风湿关节炎.中国新药与临床杂志，2000，19（4）：254-256.
作者单位：上海，上海市长宁区光华中西医结合医院风湿科