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【关键词】 小阴唇扩张皮瓣；阴道成形术
先天性无阴道主要表现为先天性阴道缺如，具有始基子宫、正常卵巢，常伴有泌尿系统和骨骼系统发育异常，严重影响患者的生理、心理健康。国内外治疗先天性无阴道的办法颇多，其中包括羊膜、腹膜、外阴皮瓣植皮、胎儿皮肤、外阴前庭黏膜及乙状结肠代阴道等。2000~2008年我院手术室为9例先天性无阴道患者行小阴唇扩张皮瓣的阴道成形术，现将手术配合报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例均无Frank非手术疗法的治疗史；年龄15~18岁，9例均无月经来潮，有发育正常的第二性征，染色体核型为46，XX，G显带正常。局部检查：外阴发育正常，阴毛分布呈女性特征，阴道外口凹迹小于1 cm，牵拉小阴唇伸展后测量其长与宽，最大3.5 cm×5.0 cm，最小2.0 cm×3.5 cm；超声检查均显示双侧卵巢及输卵管正常，始基子宫，宫颈阴道缺如。
1.2 手术方法
1.2.1 Ⅰ期手术 在连续硬膜外麻醉下，行小阴唇扩张器置入术。取小阴唇内侧缘约3.5 cm处为切口，由切口向外潜行分离小阴唇内外侧壁及阴唇间沟；置入3 cm×5 cm、50 ml肾型扩张器左右侧各１只，注射壶位于耻骨上缘阴阜部皮下。缝合切口，会阴部适当加压包扎并冷敷。Ⅰ期手术后10~14天拆线，检查伤口愈合情况。
1.2.2 Ⅱ期手术 在连续硬膜外或全麻下，行扩张后小阴唇双叶皮瓣阴道形成术。在扩张后小阴唇上设计一个蒂在阴唇后联合处的纵向双叶皮瓣，每叶皮瓣蒂宽3.5 cm、长8 cm以上。切开皮瓣，修剪皮瓣内的纤维结缔组织包囊，保留皮下血管网。于尿道口下1 cm的阴道凹迹处，做N形切口，上下分别形成 1个蒂宽约1 cm的三角瓣，并由此在尿道膀胱与直肠间做钝性分离，形成阴道的腔穴。旋转缝合双叶皮瓣呈盲袋状，于尿道口下方及阴道后联合处的三角瓣插入缝合囊袋基底部。将囊袋作为阴道壁的上皮衬里反向置入腔穴，并填塞碘仿纱条。用剩余的小阴唇组织修复小阴唇外形，使其覆盖尿道开口。
1.3 结果 本组9例患者出院时均能顺利放置常规窥阴器，外阴形态基本正常。9例中4例已结婚，自我评估及性伴侣均感满意。
2 手术配合及护理
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视 术前一日进行访视，了解病情及患者的心理状态。患者因外形及功能上的缺陷、疾病的特殊性、生活质量方面受到严重的影响，有不同于其他患者的非常错综复杂的特殊心理［1］。受传统观念的影响，对没有生育能力、不能传宗接代感到悲观、失望，甚至产生轻生念头。护士要以同情、理解的态度对待患者。采用保护性治疗和护理，运用沟通技巧与患者建立良好的护患关系，给予精神上的支持，使患者正确面对现实，保持稳定、乐观的心态。用通俗易懂的语言介绍病情和治疗过程，使患者了解手术程序、术后注意事项及术后能达到的效果，从而消除其焦虑、恐惧心理，主动地配合治疗和护理。
2.1.2 物品准备 除常规会阴部手术器械外，还需整形器械1套，宫颈扩张器1套，金属导尿管1套，可吸收缝线4-0 Dexon若干，碘仿纱条若干。
2.2 术中护理
2.2.1 巡回护士配合 患者入手术室后，用20号套管针于上肢建立一条静脉通路；协助麻醉师做硬膜外穿刺麻醉；麻醉成功后，安置患者截石位，将腿架安装固定在手术床上，根据患者的身高调整托腿板的高度，使患者下肢髋关节屈曲90°、外展45°。将托腿板支托患者小腿肌肉丰满的部位，托板关节端朝向腘窝，使膝关节弯曲90°~100°［2］，小腿处于水平位。确保粘贴在患者小腿上的电刀负极板平整、安全，体位安置后再次检查支架托板，避免下肢血管和腓总神经损伤；协助医生行会阴部皮肤消毒，特别注意会阴部皮肤皱褶处。消毒完毕后，在患者臀下铺防水无菌单一层，布单三层，用双层无菌单包裹双腿。巡回护士在整个手术过程中要密切观察患者生命体征的变化。熟练掌握各种仪器的性能，根据手术进程调节灯光，及时补充术中所需的物品，确保静脉输液通畅。
2.2.2 器械护士配合 器械护士必须了解手术进程，准确无误的传递术中所需器械，使手术能顺利地进行。熟悉手术器械名称、性能，了解手术步骤和手术医生的习惯，提前备好手术所需器械。器械护士术前、术后与巡回护士认真清点各类物品及器械并记录。消毒铺巾后，按手术步骤摆放手术中所需器械，在整个手术过程中要求注意力高度集中，做到准确快速传递器械。Ⅰ期手术配合：递小圆刀切开小阴唇；用精细血管钳、剪刀仔细分离小阴唇，传递医生已经选择好的肾型扩张器2只；扩张后用4-0 Dexon缝合切口并用纱布加压包扎。Ⅱ期手术配合：用亚甲蓝在扩张后的小阴唇上设计切口位置，递小圆刀片沿设计好的画线切开皮瓣；递精细的血管钳、剪刀修剪皮瓣内的纤维组织，分离中避免分破及损伤小阴唇瓣血供；递“花生米”钝性分离尿道膀胱与直肠；递4-0 Dexon旋转缝合双叶皮瓣，阴道瓣与腔穴处前庭三角瓣间断缝合并留长线，以做包裹或压迫固定；递碘仿纱条若干填塞腔穴，松紧以不留死腔、不压迫阴道皮瓣为宜。
3 小结
为了提高手术的成功率，术前一日做好访视，了解手术过程及患者的心理状态，做好患者的心理护理；充分做好准备工作；巡回护士正确地摆放截石位，密切观察病情；器械护士密切配合、准确传递使手术能顺利地进行。
【参考文献】
1 杨宇南.先天性两性畸形患者心理护理体会.中华护理杂志，1999，25（6）：280.
2 池金风，郭爱武.两种截石位摆放方法与术后并发症相关因素的对比.中华护理杂志，2001，36（3）：165.
（编辑：齐 栩）
作者单位：310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院手术室