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【摘要】 静脉输液是临床护理中重要的手段之一，在实际工作中，传统的静脉针输液已不能满足患者治疗的需要。留置针输液因具有减少重复穿刺率、减轻痛苦、提高护理工作效率等诸多优点而代替了头皮针，成为临床输液的重要工具，尤其对长期输液及血管穿刺困难者及在抢救危重患者等方面发挥重要作用。随着社会的不断发展和文明程度的不断提高，人们对医疗舒适性也提出了更高的要求，总是希望在诊疗过程中承受更少的痛苦。
【关键词】 静脉留置针；静脉炎；封管液；静脉穿刺
静脉留置针在临床上的广泛应用，既解决了患者反复穿刺的痛苦，又减轻了护士的护理工作量，可随时打开静脉通道及早用药，提高抢救成功率，有利于临床用药和紧急抢救，为危重患者的抢救开辟了静脉“绿色通道”，减轻护理人员的工作量等优点，已成为临床输液的重要工具，尤其对长期输液及血管穿刺困难者及在抢救危重患者等方面发挥重要作用［1］。作为普遍的护理操作技术，针对其相关的操作注意点及并发症的相关问题查阅了近几年的有关资料，对相关问题综述如下。
1 穿刺方法
首先排尽输液器内的气体，将头皮针斜面插入肝素帽内，排尽留置针内的气体，再将头皮针针梗部分全部插入肝素帽内，夹紧调节器，将留置针放入包装盒内。撕开敷贴的外包装备用。选择血管，常规皮肤消毒，皮肤消毒直径>5cm。左手固定患者的肢体并绷紧皮肤，右手握住重叠的留置针针柄（针芯柄在下，Y型柄在上）以10～15°角直刺血管，见回血后确认留置针已进入血管后，利用右手拇指顶住Y型柄向前，食指顶住针芯柄向后，拇指、食指迅速错位，使软管与针芯分离3mm左右，此时留置针的软管正好覆盖并超出针芯尖端，借助针芯的硬度将留置针软管全部送入血管内，利用左手的拇指按住Y型柄，右手拔出针芯。最后用留置针敷贴做封闭式固定，将透明的无菌贴膜固定在穿刺部位，贴膜一端紧贴在进针点前上方2cm处，从左向右将贴膜与皮肤贴紧，使皮肤显现轻度皱纹为宜，将贴膜另一端紧贴在皮肤上，拉紧进针松弛的皮肤，使留置针固定更牢固，为了便于每日换输液器，贴膜勿将肝素帽与输液器针头连接处盖住，可用一条胶布固定输液器针头在皮肤上，防止患者活动时连接部脱离［2］。
然而，对于上肢水肿或过于肥胖的患者进行外周静脉置管一次成功率并不高，有报道指出［3］，选用血压计袖带加用捆绑后适当的压力即能增加远端静脉回流阻力，静脉压升高，浅静脉充盈［4］。血压计袖带面积大，与患者穿刺部位接触的面积充分，加压至一定程度可使水肿的液体能较全面，较彻底的推离穿刺的部位，使穿刺部位的静脉显露后，再使用止血带阻断组织液回流，从而使静脉暴露时间较长，有效地提高了穿刺一次成功率，减少了护士的工作量，避免患者反复穿刺的痛苦。
2 临床应用
2.1 静脉留置针可进行输液治疗 减少反复穿刺的痛苦，保护血管，保留静脉通道。
2.2 静脉留置针取血
2.2.1 输液前取血法 用留置针静脉取血，按留置针穿刺操作固定好针翼，取下针芯接上5ml注射器抽取至所需血标本量后套上肝素帽，将配好的输液装置头皮针插入肝素帽内调节速度进行输液。
2.2.2 输液中取血法 停止输液1min后，消毒肝素帽，用无菌钳取下肝素放入无菌针盒内避免感染，接上5ml注射器抽取1ml含药液的血液弃去，避免影响结果，再更换5ml注射器抽取所需标本血量，若取血不顺利可调整留置针方向，防止针头抵在血管壁上，取血完毕套上肝素帽继续输液。
2.2.3 封管期间取血法 消毒肝素帽后放入无菌针盒内，接上注射器先抽1ml含封管液血液弃去，换注射器抽取所需血量标本后，以生理盐水或肝素稀释液封管。
3 留置期间的护理
3.1 预防堵管
3.1.1 用输液泵输液 有些静脉血流量大，输液速度不均匀易致血液返流至肝素帽。输液泵能维持液体准确均匀地输入。输液途中更换液体时，也会有血液返流，应按快进键将留置针管腔内血液冲干净，以防堵管。
3.1.2 尽量避免患者朝穿刺侧侧卧 向穿刺侧侧卧可能引起针管弯曲、输液不畅以致发生血液凝固堵管。
3.1.3 正确封管 封管液有两种，一是生理盐水，二是稀释的肝素钠，其浓度为125u/ml。稀释肝素钠封管技术优于生理盐水，因此首选肝素盐水，大剂量优于小剂量。每次注入3～5ml，维持时间长达24h以上。封管时边推封管液边退针（即正压封管）较推注完后再拔针（针管插入肝素帽内3～5mm），堵管发生率明显降低。老年人血管弹性回缩有退行性变，血液多呈高粘度性，容易形成小血栓，导致堵管。有资料显示［5］，输入脂肪乳后采用推一下停一下（脉冲式）的封管方法，使封管液在肝素帽内形成旋涡，有利于残留的药液冲入血管内，杜绝了堵管。
3.2 预防感染
3.2.1 穿刺过程中严格无菌操作 消毒范围应大于3M敷贴。退出针芯时为防止血液从软管返流，需用手指压迫皮肤，这对消毒部位造成了污染，连接肝素帽后，应再次消毒，使3M敷贴内形成相对密封的无菌区域。穿刺部位周围皮肤应每日用碘伏或碘酊、酒精消毒1次，并盖以透明的无菌敷贴，用注明置管日期、时间的小纱布固定。连续输液者，应每天更换输液器1次，肝素帽至少每周更换1次。注意留置针的通畅情况。输液过程中，须密切观察滴速，以防输液速度过快造成循环负荷过重或药物不良反应。快速输液须严防液体滴空。如动脉留置针，更应加强监测，防止意外发生。
3.2.2 定时更换3M敷贴 2～3天更换3M敷贴一次，更换敷贴时应掌握方法，将3M敷贴朝近心端轻轻撕扯，防止软管脱出，当软管部分脱出时，禁止再次送入血管［6］。
3.2.3 保持穿刺部位清洁干燥 置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴等，以便积极配合，预防感染、堵管、液体渗漏等并发症的发生。一旦污染或浸湿及时更换敷贴。
3.2.4 防止针眼感染 拔针时往往见针眼较大，应消毒后覆盖24h以防感染。
3.3 密切观察穿刺部位有无液体外渗［7］ 输液前后的护理每次输液前后均应检查局部静脉有无红、肿、热、痛及硬化，询问病人有无不适，如有异常情况，及时拔除导管，对局部进行处理。
在工作中，护理人员应认真钻研技术，做好病人的健康教育，进一步熟悉和掌握护理操作技术，认真进行留置针的观察和护理，提高留置针在留置中的成功率，减少并发症的发生，有利于促进患者尽快康复。
4 静脉留置针输液常见并发症及护理
4.1 导管堵塞 导管堵塞是静脉置管最常见的并发症之一［8］。通常导管堵塞有两种可能：（1）血栓堵塞在管腔内。即为血凝块堵塞或是输注高营养液时，部分静脉营养物质粘附于管腔内壁所致，另外，导管冲洗不彻底也会形成堵塞。此类堵塞，既回抽血液不畅，亦无法推注肝素钠稀释液，则拔除置管。（2）在管腔口形成血栓活瓣。此类堵塞，因为滴注液体畅而无阻，我们有时会抱着侥幸心理，继续为患者接上液体输液，一旦血栓发生脱落，栓子随血液进入肺循环，可造成肺小动脉栓塞。
4.2 肢体肿胀 输液肢体长期保持不动是导致血液循环不畅，发生肢体肿胀的重要原因之一，长期以来，患者都认为输液肢体保持不动可以防止漏液，但没有注意到输液肢体不动使肢体背面受压［9］，肢体的静脉血液回流受到相应的影响，使静脉血液回流不畅，术后需要大量的输入液体，补液又加重了输液肢体的负担，引起输液肢体由远端向近心端回流走向而发生水肿，停止输液后水肿可缓解或消退［10］。有报道［11］指出，对输液肢体按摩、伸屈活动可以有效地预防输液肢体的肿胀。肢体活动能促进微血管运动--改善毛细血管微循环--改善肢体血管渗透性--促进组织重吸收--组织水肿减少。
4.3 静脉炎
4.3.1 静脉炎的发生与静脉穿刺部位有关 有研究表明，静脉炎下肢的发生率明显高于上肢，其可能与下肢静脉瓣多，远端血液回流缓慢，血液滞留在血管内，易形成血栓有关。但也有研究表明［12］，远端（踝部、手背）发生静脉炎的几率明显高于近端（腕部、肘部以上），可能与远端血液回流速度不如近端血液回流速度快有关。
4.3.2 静脉炎的发生与输入药物的性质及液体量有关 输入刺激性药物以及高渗性液体，特别是液体量每日超过1500ml，容易引起静脉炎。刺激性药物或高渗性液体进入静脉后刺激血管收缩与痉挛，病人感到疼痛、麻木，以致静脉变硬、成条索状，严重时出现血栓性静脉炎。然而在妇科手术中均快速补液，超过血流速度，使血管壁的侧压增加，可能导致机械性损伤而发生静脉炎。
4.3.3 静脉炎的发生与套管针留置时间有关 已有资料显示［13，14］，套管针的留置时间与静脉炎的发生率有明显关系，即套管针留置时间越长，静脉炎的发生率越高。美国输液护理学会将留置针的保留时间规定为3天［12］，我国尚无统一规定。据报道［13，14］，套管针可留置5～7天，在注意保持穿刺部位的相对无菌及周围皮肤清洁的情况下，只要没有发生堵管和渗漏，留置7天是完全可行的。也有报道可留置7～10天［15］。但李小燕［16］认为，套管针留置5天内静脉炎的发生率为0，建议将5天作为常规留置时间。由于套管针在穿刺时对血管壁造成了一定损伤以及套管针在血管内来回移动，机械损伤血管内皮，使血小板在受伤部位及管尖端聚集，随着留置时间的延长，血栓形成，发生静脉炎。
4.4 药液外渗 临床静脉输液的药液外渗是常见并发症［17］，特别是有些药物刺激性强，给病人带来痛苦较大，如果出现此种现象给予以下措施处理：（1）局部封闭，减轻疼痛，促进吸收，取0.9%生理盐水10ml+2%利多卡因5ml+氢化可地松0.5g混合液局部浸润封闭［18］;（2）取土豆切成片状贴敷于皮肤红肿部位;（3）局部物理疗法。因此，在正确使用静脉留置针前提下，尽量避免增加静脉炎风险的因素，在选择血管是尽量选择近端、弹性好的血管，操作过程中适当控制输液的速度，减少对血管壁的侧压，以减少对血管的机械性损伤，使静脉留置针发挥其最好的功能，减少静脉炎的发生。在护理工作中应加强责任心，细心观察，及时发现问题，及时处理，才能做好静脉置管的护理工作。
5 静脉留置针在临床中的新用途及其优点［19］
5.1 胸腔穿刺治疗气胸 优点：（1）直接穿刺置管操作简单。（2）套管内径小，置管无需切开皮肤，损伤小，病人容易耐受。（3）排气管细软，组织相容性好，可较长时间留置，置管后病人疼痛轻。（4）并发症少，发生感染率低［20］。
5.2 腹腔穿刺 优点：（1）操作安全，留置针套管质软，尖端平钝，在腹腔内进针及置管均安全。（2）定位准确，诊断阳性率高。利用金属针芯的适当进退，配合体位变换，调整留置针套管尖端到达所需位置，即便少量液体也可以吸出，提高了阳性诊断率［21］。（3）适用范围广。不仅用于腹水征阳性和阴性的病人，还用于腹腔脓肿和肿瘤的诊断治疗。有资料报道［22］，应用静脉留置针进行腹腔化疗可以减少对肠管的损伤，减少化疗药物的外渗，减少腹膜感染机会。
5.3 臂丛神经阻滞麻醉 优点：用静脉留置针施行连续臂丛神经阻滞用于上肢手术［23］。
6 健康教育
病人入院即签订静脉留置针使用同意书，让病人明确留置针的特点、并发症及保留时间。同意书还以表格形式来记录留置针的使用情况，包括：穿刺时间、部位、穿刺局部皮肤情况、留置针型号、操作者签名；拔除留置针的时间、拔除时穿刺点局部皮肤情况、留置针是否完整、操作者签名。
在静脉留置针使用期间，确保留置针固定严密、完好。向患者讲解有关留置针护理知识，如留置针留置肢体避免过度活动，以免导致血液反流；同时要特别注意个人卫生及局部皮肤的清洁，以利于延长静脉留置针的留置时间。对长期输液患者，指导其自行保护血管。在用药结束后经常轻轻按摩四肢末梢血管和轻搓手背、足背。做手部伸握动作、局部进行热敷等，以增加血液循环及血管弹性，减低脆性。拔管沿血管走向，轻柔地将留置针拔出，拔管后压迫5min无出血后方可离去。
7 小结
静脉留置针由于其可减轻患者反复穿刺的痛苦感［24］，保持患者良好状态，维持血管通路，对血管刺激性小，并且可随血管形状弯曲，不易脱出血管，便于肢体活动;静脉留置针的应用，有利于危重患者的抢救，减少护士穿刺次数，提高护理工作效率，减少患者对输液的心理压力，可随时进行输液治疗等优点被广大患者及护理人员所接受［25］。同时又能快速给药，提高抢救成功率，并减少头皮针反复穿刺给患者带来的痛苦。
然而，在实际工作中我们经常碰到有极少数病人认为针头留置在血管内是异物，而不愿使用，另外许多病人认为留置针每一个价格都高于普通头皮针头。所以转变观念直接关系到静脉留置针在临床广泛使用，在实际工作中我们要做好以下几点：（1）针对经费问题做好解释工作：我们应该实事求是的告诉他们，虽然留置针每一个的价格都相对较高，但一般输液器须每日使用，比较一下，成本反而高于留置针，而且使用留置针可减少穿刺数，减少患者痛苦，从而使患者消除费用顾虑，变被动接受为主动要求使用；（2）消除极少数病人的模糊认识：我们要告知病人及其家属留置针的材料构成及其优点，以减少顾虑；（3）开发领导层观念的更新是确保其在临床应用的必要条件。
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（编辑：宋 青）
作者单位：310003 浙江杭州,浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰科