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【摘要】 目的探讨混合痔术后粪便嵌塞的预防和治疗。方法对25例混合痔术后粪便嵌塞患者提高混合痔手术技巧，积极防治习惯性便秘，开塞露灌肠。结果25例术后粪便嵌塞临床症状消失。结论术前、术中、术后的综合诊治是防治术后粪便嵌塞的最有效途径。
【关键词】 粪便嵌塞;手术技巧;习惯性便秘;治疗
粪便嵌塞是混合痔术后常见的并发症之一，其增加患者术后痛苦，对切口愈合有非常不利的影响。我院自2002-2008年追踪25例混合痔术后粪便嵌塞患者，该组患者术前混合痔均为Ⅲ～Ⅳ期，需要手术才能解除症状，手术方式均采用传统的外剥内扎术，麻醉为局部麻醉，体位采取侧卧位。我院用开塞露灌肠解除术后粪便嵌塞症状，并积极开展病因治疗，提高手术技巧，减缓术后切口疼痛，防治习惯性便秘，有效地预防术后粪便嵌塞的发生，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组25例，男16例，女9例;年龄最大72岁，最小19岁，平均41岁;病程3～10天。25例均有不同程度食欲不振、腹胀;其中20例术后4天无排便，12例伴有恶心、反胃、嗳气，4例出现头晕、乏力、口苦、焦虑、烦躁等，5例术后3～10天出现粪便干结、量少、排便不尽感、大便次数增多(平均每日5～8次)、肛门坠胀，已排除伤口炎症感染。
1.2治疗方法开塞露20～40ml(1～2个)，将开塞露顶端消毒后剪开至光滑，涂以少许石蜡油，患者取左侧卧位，双腿屈曲，轻轻塞入直肠内2.5～3.5cm，慢慢挤入药液;11例直肠内大便粗大块状者，用食指涂上石蜡油进入直肠将粪便捣碎，再将药液灌入粪便与直肠间隙;注入后，取胸膝位，待有便意后去排便。
1.3治疗效果25例开塞露灌肠后，均排出多量的粪便，患者相应症状明显缓解或消失。
2讨论
2.1主要因素粪便嵌塞是混合痔术后常见的一种临床症状，多发生在术后的3～10天内，主要由于粪便在大肠内滞留过久，水分被过多吸收而干结、坚硬和排便不畅;临床常见有术后切口疼痛及习惯性便秘引发粪便嵌塞两种因素。
2.1.1术后切口疼痛原因及手术技巧患者因切口疼痛而惧怕排便使粪便在直肠内贮积时间过长，水分被吸收或因疼痛致使肛门括约肌反射性痉挛，造成粪便嵌塞;原因：一是由于术后感染，致切口发炎疼痛;二是由于切口损伤过重，且多余的皮赘未能完全切除，致使皮赘水肿而疼痛;三是由于切口短而粗，肛门内分泌物不能及时从切口引流到肛门外，使分泌物存留于切口内，刺激创面，引起剧烈疼痛[1];四是外痔部分未剥离至齿线，结扎过多肛管皮肤，而肛管皮肤疼痛反应敏锐，引起剧烈疼痛。由此可见，是否引起术后切口疼痛，患者的操作技巧起着主导作用。
我院使用的传统外剥内扎术，外剥减少了脊髓神经支配区的疼痛，创口开放引流可防止淤阻感染[2]，其优点是方法妥当，疗效可靠;术中要严格无菌操作，局部麻醉要完全，剥离切口的长度要超过外痔的外缘，宽度要细窄，这样一方面利于引流，另一方面利于减痛;做多个混合痔，将两个痔切口间皮桥下方用止血钳钝性分离，使之相通，并摘除曲张的痔静脉丛，可防止术后水肿，并一律附加经外痔切口处松解括约肌皮下部及部分内括约肌[3]，可降低括约肌张力，解除括约肌痉挛，减轻术后疼痛;据说早在160多年前，美国的Kilsy就提出这种附加手术并主张在侧方切开[1]。Smyruis等对此与单痔痔切除手术者进行对比证实了这一点，国内文献于Smyruis的统计类似，痔切除手术中有38%的病人因同时做了内括约肌切开而减轻了术后疼痛，表明内括约肌切断在痔切除手术中的减痛价值，但切开内括约肌应该事先对内括约肌张力做出评估，只有在内括约肌张力可能增大，可能引起痉挛性疼痛时才可以决定采用此种辅助手段，应以不造成新的有痛创伤为原则。
实践证明，减轻术后疼痛更积极的措施在于手术技巧本身，首先要操作轻柔，防止粗枝大叶的操作和粗暴破坏组织结构;手术时按痔核的形态、大小、方位谨慎设计手术区域，既要切除应弃之痔体，又不能一次面积过多过大，要最大限度地保留正常皮肤;肛管部皮肤及黏膜手术剥露面尽量细窄，避免过多切除肛管皮肤及黏膜;仔细彻底剥离血栓及静脉曲张团块;采取有效止血措施，但又尽量减少大面积结扎;修剪创口皮瓣时，注意保持肛缘皮肤的平整;创面基底平整顺滑，皮下组织无杂乱间隙，从而减少淤积感染;“V”形切口外缘平整浅表，无皮下脂肪暴露，从而保证切口引流通畅;术前扩肛，术后指检，保证不发生水肿、狭窄及失禁等措施，可显著减轻术后疼痛。
2.1.2习惯性便秘的原因和防治习惯性便秘是指原发性(功能性)持续性便秘，结直肠及肛门功能异常导致的便秘。这些功能异常包括：结肠贮袋或传输功能异常而出现的慢性传输型便秘;直肠顺应性，排便感觉，压力梯度、肛直肠角、括约肌、排便反射等功能异常而出现的出口阻塞型便秘。功能性便秘的原因，首先与不良生活习惯有关，例如饮食量太少或食物过于精细，饮水过少或过食辛辣食物，运动量不足;不良排便习惯,如长期反复抑制便意。其次，精神因素也起着重要作用，例如精神紧张可使肛压升高，长期精神压力大可导致内括约肌失弛缓，发生功能性便秘。妇女和老年人是功能性便秘的主要群体，妇女便秘原因如孕期进食过于精细，产后卧床运动量不足，子宫后倾位压迫直肠前壁，会阴下降阴部内神经受损，损伤直肠阴道隔的直肠前突等。老年人便秘原因如胃肠肌层变薄退行性变化所致排便无力性便秘;老年人体力活动减少所致慢传输性便秘，据报道占老年人便秘的43.5%;直肠前突，直肠内脱垂，会阴下降，耻骨直肠肌肥厚等组织学上的改变导致的排便困难，在人群中亦以在老年人为多见;慢传输型便秘，出口阻塞型便秘，肛周疾患性便秘同时伴随出现，称为混合性便秘，也是老年人多见;便秘直接引发痔瘘等肛肠疾病，久之发生脱肛，直肠内脱垂，直肠前突，会阴下降等病变，这些病变又是加重便秘的因素，形成恶性循环，便秘使直肠内压力增高，会导致上腹部饱胀、恶心、呃逆、反胃、腹部不适及下腹疼痛等，长期便秘可使全身器官系统的功能发生改变，如头痛、眩晕、虚弱和食欲下降、乏力等[1]。
因此对有习惯性便秘患者，术前应积极针对病因治疗，改变不良的生活和饮食习惯。鼓励患者术前术后适当走动，多食含纤维素丰富的蔬菜和水果，适当摄取粗糙面多渣的杂粮，如标准粉、薯类、玉米等，以促进结肠运动，传输功能，同时使粪便软化;根据便秘的轻重，有针对性选择泻药[4]，对长期慢性便秘宜选用容积型缓泻剂(如欧车前、麸皮等)和渗透性缓泻剂(如聚乙二醇4000、乳果糖)，慢传输型便秘可加用肠道促运力药。但不能长期使用泻药，有引起依赖的可能，并可能出现脱水、电解质紊乱、骨质疏松，还可以妨碍钙磷吸收及脂溶性维生物的吸收，或者引起消化道功能紊乱。
2.2术后预防用药手术当晚，睡前开始口服刺激性缓泻剂(果导片)，果导片口服后在肠内与碱性肠液形成可溶性的钠盐，主要作用于结肠，其药理作用是将水分吸收到肠腔内，刺激肠壁加速蠕动，从而达到清除粪便的作用，果导片中的药物成分有15%被肠道吸收，吸收部分主要随患者的尿液排出体外，少部分由胆汁排泄，并可在肠内再吸收，形成有效药物成分的肝肠循环，此种肝肠循环可延长药物的作用时间，其作用一般可以持续3～4天，使患者的肠道长久得到良性刺激，有效地预防和治疗便秘的发生[5]。
2.3术后粪便嵌塞的治疗患者术后急性粪便嵌塞，应用便润滑松软剂(开塞露)灌肠。开塞露[5]主要成分是甘油，辅料为强化水制成;治疗时须从肛门口注入直肠2.5～3.5cm,注入药液后药物在高渗作用下阻碍了肠腔水分的吸收,使粪便软化,并刺激肠壁反射地促进蠕动,引起排便反射,润滑肠壁,利于大便排出。
【参考文献】
1荣文舟.肛肠病手术技巧.北京:科学技术文献出版社,2007,53-54;272-273.
2张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学,第2版.合肥:安微科学技术出版社,2006,106.
3于永铎.肛肠疾病临床诊治彩色图谱.沈阳:辽宁科学技术出版社,2003,12.
4刘晓红,刘巍.慢性便秘的药物治疗.中华医学信息导报,2007,22(6):19.
5成翠珍,谢鸿,陈冬梅.果导片治疗老年人习惯性便秘的疗效观察.实用医技杂志,2007,14(14):1953.