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癌症的诊断和治疗给患者心理造成较大的影响，乳腺癌(mammary cancer)是危害女性健康常见的一种恶性肿瘤，具有发病率高，病程进展缓慢等特点[1]。乳腺癌术后皮瓣坏死、感染，是乳腺癌根治术后的并发症之一。术后切口愈合不良的发生，严重影响患者的生活质量。
1 临床资料
1.1 全身评估 患者，女，58岁。既往高血压病史数年，因发现右侧乳腺包块伴疼痛1月余，于2009年7月20日行钼靶检查可见：右侧乳腺外上象限病变伴多发钙化，考虑乳腺癌可能性大，右侧乳腺外上象限结节影，考虑腺瘤可能性大;B超提示：乳腺占位伴钙化。 2009年7月22日以右乳腺肿瘤入院。2009年7月29日行右侧乳腺部分切除，术中快速病理报告为右侧乳腺浸润性导管癌Ⅰ级，再行右乳腺癌根治术。术后病理：快速病灶边缘可见癌残留，乳头、皮肤及筋膜未见癌累及，腋窝淋巴结2/17见癌转移。术后7月29日-8月5日予化疗，复查白细胞为2.8×105/L。2009年8月8日出院，出院时切口未完全愈合，未拆线。2009年8月10日因切口缝线处有渗液，自觉不适来医院换药，发现切口未愈合裂开，给予切口换药及相关治疗。现患者食欲不佳，时伴恶心，二便无异常，经济情况一般。
1.2 存在护理问题 焦虑：与伤口愈合不良和癌症有关;睡眠欠佳：与伤口渗液有关;知识缺乏：对疾病认知情况不足有关。
1.3 局部评估[2] 初诊时(8月10日)：黑痂覆盖伤口，伴少量渗液，伤口周围皮肤红肿，经清创及换药3周，VAC负压治疗3周，再换药。现(10月19日)伤口面积为3.5cm×9cm(见图1)。
2 难点分析
(1)大量渗液，与化疗用药有关;(2)伤口感染，炎症反应重;(3)肉芽水肿，过度增生;(4)因担心癌症的发展及伤口不愈而焦虑;(5)对原发病及伤口处理等知识的缺乏。
3 护理措施
3.1 全身护理措施
3.1.1 心理护理 癌症对患者的心理影响非常大，由于患者对乳腺癌知识缺乏，存在一定恐惧心理，易产生应激综合征，以致于影响疾病的转归及预后。乳腺癌患者的心理问题普遍存在，有研究表明，乳腺癌患者在术后至第2年以及在术后第5～7年存在两个心理危机期,患者焦虑、抑郁情绪反应率高，严重影响生活质量及其预后[3]。乳腺癌根治术后患者因病情、环境变化等有不同程度焦虑情绪，可表现为失眠、沉默寡言，对医护人员的言行敏感，思念亲人,对术后生存信心不足。对策：(1)在其病情稳定时应主动与之交谈，让其充分感受关爱和亲情。让家属尽量满足患者的需求，满足患者希望得到更多人同情和关心的愿望，积极创造条件，使患者感到舒适，感觉到家庭的温暖，以消除焦虑情绪。(2)护士让患者充分了解病情及各项治疗措施的意义，针对患者有顾虑方面进行耐心疏导，帮助患者解决各种困难。(3)以多种形式的宣教:如相同病例以现身说法。(4)由于伤口不愈，换药效果欠佳，同时伤口渗液较多，影响其睡眠休息，护理人员应多关心和安慰患者，每次患者门诊换药，对其热情主动接诊，尽快安排换药床位，使患者到医院感到温暖。每天告知伤口恢复的进展，耐心解释伤口愈合要经过一段时间，使其减轻烦恼，以最大限度积极配合治疗，并在护理中逐渐认识到护士是可信赖的[4]，接受护士给予的治疗、护理，增强患者治疗的信心。
3.1.2 加强营养 (1)告知患者多食防癌抗癌食品，多吃新鲜水果、蔬菜;(2)进食富含维生素及高纤维素食品;(3)按照身体需要加强营养，因患者稍胖，血压偏高，要进低盐的，有助提高机体免疫力的饮食，营养不良、低蛋白会使伤口愈合缓慢，因此告知每天吃鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品1.5～2两，碳水化合物占总热量60%，以面、谷类为主，来增强机体自身的免疫力及组织修复能力;(4)尽量少食油炸、熏酱食物，同时应少用刺激性调味品。
3.1.3 加强肢体功能锻炼 (1)行间歇抬高上肢运动：不断增加向上伸的高度;(2)上肢旋转运动：上肢高举要尽量伸直，动作连贯;(3)上肢后伸运动：患者应保持抬头挺胸[5]。
3.2 局部伤口处理 (1)清洗伤口：伤口床使用生理盐水环形擦拭;(2)用保守性锐器(止血钳)清除伤口上的渗出物;(3)红外线治疗：距离伤口床20～30cm，照射10min(见图2);(4)用康惠尔银离子敷料覆盖，外层纱布加压包扎固定;(5)隔日更换伤口敷料
4 效果评价
4.1 治疗效果 患者右侧乳腺癌根治术后化疗伤口，2009年10月19日观察测量面积4.5cm×9cm,2009年11月11日观察测量面积2cm×4.5cm，伤口愈合显著，渗液显著减少(见图3)。
4.2 效果分析 伤口局部按照湿性愈合理念采用了现代理想辅料，对伤口愈合起积极有效作用，即敷料无粘性，无创取出;细菌不能渗透，有些敷料有屏障作用， 有些敷料有杀菌作用;吸收渗液不需要频繁更换敷料的特性。本例患者应用康惠尔银离子敷料，具有现代辅料特点，其主要作用：(1)可持续稳定释放银离子，持续抗感染特性，保持杀菌力长达7天，避免短时间快速大量释放银离子而对正常组织的损害;(2)康惠尔银离子有泡沫类敷料功能，即能对过度生长的肉芽以压迫作用，又能快速大量吸收渗液，功能全面，无需二层敷料，方便经济。提供了快速伤口愈合可能。
根据伤口基底血液循环不好，肉芽受损，生长缓慢特点，同时采用综合的物理治疗手段，予红外线照射10min/次，促进组织细胞生长，加速伤口愈合。
5 小结
癌症的诊断和治疗给患者心理造成较大的影响，特别是乳腺癌，治疗包括外科手术行患侧乳腺根治性切除治疗，给女性带来的性征缺损，更对女性的身心以极大的打击。乳腺癌根治，将胸大肌大部切除及淋巴结扫荡后，手术切口大，切口缝合处皮下血液循环供给不良，使切口愈合缓慢。同时乳腺癌术后辅助化疗是综合治疗过程中的重要组成部分,达到减少术后乳腺癌的复发或转移，延长生命期，但化疗药物对正常细胞有一定损害，组织渗液较多，对切口愈合有一定影响。随着湿性愈合理念的提出，理想敷料的发展和应用，对肿瘤术后难愈伤口控制感染，渗液吸收有积极的作用，从而缩短伤口愈合期，减少患者痛苦，增加了患者生活的信心，提高了患者的生活质量。
【参考文献】
1 刘晓红.护理心理学.上海: 第二军医大学出版社，1998，269-286.
2 蒋琪霞，李晓华，胡素琴，等.伤口评估流程及内容和记录方式的设计与应用评价 .实用临床医药杂志，2008，4(2)：1-4.
3 蔡雁，施晓群，金艳.乳腺癌患者术后乳房缺失心理体验的质性研究.中华护理杂志，2006，41(2)：105-108.
4 刘丽华，苏桂英. 白血病患者的心理护理.承德医学院学报，2001，3(11)：229.
5 薛焕芬.健康教育对乳腺癌患者术后上肢功能锻炼的效果观察.河南外科学杂志,2009，15：20-21.