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【关键词】 大面积小脑梗死;内科治疗;手术
近年来本院收治4例大面积小脑梗死患者，取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 4例小脑梗死患者，男3例，女1例;年龄50～76岁，平均62岁。其中2例糖尿病患者，1例高血压病患者。
1.2 临床表现 4例均急性起病，就诊时间为发病后2h～2天，其中1例为进展性卒中，第3天症状达高峰。4例中头痛3例，头晕2例，恶心呕吐4例，肢体无力3例，共济失调4例，意识障碍2例，构音障碍1例，病理征3例。
1.3 影像学 4例MRI检查均示小脑大面积梗死，并出现不同程度第四脑室移位、脑室积水扩张，合并脑干梗死1例。
1.4 治疗 入院后均因各种原因内科保守治疗，鼻导管吸氧，20%甘露醇注射液125ml静脉滴注，每6～8h 1次;甘油果糖注射液250ml静脉滴注，每日2次;呋塞米针20mg入墨菲氏管静滴，12h 1次;交替使用脱水降颅压，并适当应用10%人血白蛋白针辅助降颅压。另根据内科情况，处理心律失常，维持水电解质平衡，生命体征支持治疗及预防并发症等。其中1例因持续低氧血症并呼吸停止，行机械辅助呼吸，3周后成功脱机。
1.5 结果 4例经治疗15～20天后生命体征稳定。其中2例生活可自理，上肢肌力4～5级，下肢肌力4级;1例部分生活可自理，上肢肌力3级，下肢肌力2级;1例呈闭锁状态。
2 讨论
小脑梗死是严重威胁患者生命的缺血性脑血管疾病，常因其供血动脉粥样硬化引起狭窄或闭塞、心源性栓塞及动脉源性栓塞等原因而引起[1]。大面积小脑梗死，尤其是继发严重脑水肿形成颅后窝占位后，组织水肿压迫脑干。第四脑室如占位效应进一步加重，可引起中脑导水管或第四脑室正中孔受压形成梗阻性脑积水，其发生率约为11%～25%[1];如占位效应发展迅速，可形成小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝[2]。此种情况下，患者病情进展迅速，平均3天可出现意识障碍或意识障碍加重，除小脑症状外常有颅内高压及呼吸停止等脑干损伤等症状[3]。临床上根据颅后窝压力增高的病情演变过程，将小脑梗死分为3期：(1)早期(Ⅰ期)：仅显示小脑损伤的症状和体征;(2)中期(Ⅱ期)：出现轻微意识障碍及脑干受压的体征;(3)晚期(Ⅲ期)：发生昏迷，并出现姿式改变，心血管或呼吸功能异常。按此分期，本文中2例患者已达晚期，2例为中期。
目前，临床上认为外科干预是治疗大面积小脑梗死的有效方法，而内科保守治疗往往难以奏效。有文献报道，小脑大面积梗死内科治疗死亡率高达80%，而手术治疗的总体恢复率为63%[4]。内科保守治疗之所以死亡率高，考虑为常规脱水治疗并不足以克服颅后窝占位压力上升的程度，短期内患者病情依然进展，且过度脱水将引起血液浓缩，粘稠度增高，有可能加重梗死;到达晚期时，脑干功能严重受损，不可避免地发生呼吸循环衰竭。而外科干预的目的不是针对脑梗死本身，而旨在解除因脑水肿而继发的脑干受压和脑室积水扩张。Hornig等[5]对36例小脑梗死患者临床疗效观察，中期患者多在内科保守治疗的24h内出现继发性脑干损伤，并进入昏迷状态，一旦进入晚期则手术效果较差。笔者认为在中期实施手术较为合适，并同时认为进入晚期，手术治疗是惟一有效选择。但通过对本文病例的治疗，可看到早期强有力的脱水降颅压及生命体征支持治疗等内科保守措施同样取得了良好的治疗效果。外科干预是否是治疗大面积小脑梗死惟一有效的选择值得思考。目前，对小脑梗死要做到早诊断、早手术存在一定的困难，而晚期手术效果不确定的情况下，或许内科保守治疗就存在其可行性。从理论上讲，外科手术的目的在于减轻脑干和颅内压力，保证脑干功能，进而维持基本生命活动。而我们可以内科人工维持生命基本活动，这样就争取了保守治疗发挥疗效的时间，这一点和外科干预的目的是一样的。Jauss等[3]对84例占位性小脑梗死的临床过程和影像学分析后，也指出大面积小脑梗死外科干预治疗并不优于内科治疗。这些分析值得去关注和探讨，但由于本文观察病例有限，在治疗方案及疗效上尚需进一步研究。
【参考文献】
1 陈光辉.小脑梗死的临床研究现状.医学研究生学报，2000，13(6)：404-407.
2 惠凯，赵庆伟，房庆华，等.大面积小脑梗死的CT，MRI与临床诊断.中国医刊，2002，37(11)：27-28.
3 Jauss M，Krieger D，Hornig C，et al.Surgical and medical management of patients with massive cerebellar infarctions：results of the German-Austrian Cerebellar infarction Study.J Neurol，1996，246：257-264.
4 刘正言，周良辅.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的现状及进展.中国神经精神疾病杂志，2000，26：190-191.
5 Hornig CR，Rust DS，Busse O，et al.Space-occupying cerebellar infarction：clinical course and prognosis.Stroke，1994，25：372-374.