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关键词 心肌梗死；右心室；心电图检查
自1930年Saners AD报道第一例急性心肌梗死（AMI）并发右室梗死的尸检结果以来，右室梗死只在近10余年才逐渐被临床所重视。国内外报道，右室心肌梗死（RVMI）占AMI的12%~43%，单纯RVMI少见。由于其心电图表现多不明显，易造成误诊、漏诊。随着血流动力学、心肌核素、超声心动图、冠状动脉造影等检测技术的临床应用，右室梗死的诊断水平不断提高。目前，早期及时的心电图检查并观察其动态变化，结合临床症状，仍是急性右室心肌梗死早期诊断的重要手段。
1 右室梗死的病理变化
心肌梗死最常累及的部位是左室游离壁和室间隔，单纯右室梗死很少见，可能与右室接受体循环的血液，肌肉厚度薄，室壁张力低，肺血管阻力比体循环阻力小，且侧支循环丰富有关。临床上右室梗死比左室梗死发病率低，且多并发下后壁心肌梗死，而并发前壁心梗的发生率低。从病理学角度，脂肪酸代谢障碍对右室或左室梗死的致病作用基本上是等效的，造成梗死的好发病变血管为右冠状动脉近中段闭塞，少数左冠状动脉优势者，可由回旋支闭塞引起［1］。
2 心电图表现
2.1 右胸导联的心电图表现
2.1.1 QRS波群 Morgera等［2］报道，正常人心电图上V3R总有r波，而在V4R、V5R、V6R导联上的r波出现率分别为92.4%、84.0%、64.6%。V3R到V6R r波振幅依次递减或消失，S波幅度亦依次降低，QRS波演变为qr或QS型。如V1呈QS型，则右胸导联多有Q波，且Q波的深度与年龄呈正相关，40岁以上者V4R或V5R出现QS或Qr型可能为正常现象，但Q波时限均<0.03s。而右室梗死患者中则93%呈QS或Qr型，且Q波时限>0.04s。Benjiam报道［3］V3R V4R导联呈QS型的敏感性为55%，阳性预测值为76%。
2.1.2 ST段改变 正常人中V3R~V5R91.0％~91.4％ST段于等电位线上，少数呈水平型或斜上行抬高均<0.5mm［4,5］。右胸导联V3R~V5R的ST段抬高是诊断右室梗死的最重要的特征。右室梗死急性期把右胸导联V3R~V5R的ST段抬高（水平型或弓背向上型，上斜型则无诊断意义）≥0.1mV作为其心电图改变的主要依据。但其抬高持续时间短，约48％~50％的患者在10h内恢复正常，37.5％的患者持续24h［6］。如有使ST段向量前移的情况，如左束支传导阻滞、心包疾病、左室前壁损伤或梗死、急性肺栓塞等，则V4R导联ST段抬高对右室梗死则无特异性。也有报道同时并发的左心室前侧壁心肌梗死可抵消右室心肌梗死时V4R导联ST段抬高。另外，急性前间壁心肌梗死时STV3R抬高≥0.1mV，同时有STV4R抬高≥0.05mV可作为并发右心室前壁心肌梗死的初步参考标准，并发率在20％左右。
2.1.3 T波改变 T波的变化亦可作为RVMI诊断的考察指标之一。大部分患者可见T波由直立→平坦或双向→浅倒置→深倒置的过程，小部分的患者还可观察到T波再变为浅倒置的过程。ST段恢复到等电位线时，T波绝大部分已呈倒置状态。临床上部分就诊过迟的患者，右胸导联ST段已恢复正常，可根据右胸导联有无T波的动态变化过程来作为诊断RVMI的指标之一。
2.2 标准肢体导联心电图表现 右胸导联心电图非常规描记，其变化出现较早，且呈一过性，易漏诊RVMI，1989年Andersen等根据尸检结果对比提出心电图Ⅲ导联ST导联抬高幅度>Ⅱ导联可作为急性下后壁心肌梗死并发右室梗死的诊断依据，其特异性为88%，阳性预测率为91%。其机制为：由于右心室供血的解剖关系，当右冠状动脉近端阻塞，使下壁或下后壁梗死的同时，因广泛累及右室，使反映右下侧心电活动的Ⅲ导联(+120°)ST段升高明显，而Ⅱ导联(+60°)因与Ⅲ导联呈60°夹角，故其ST段上升幅度较Ⅲ导联低。STⅢ抬高幅度与RVMI的范围密切相关，与患者的并发症及预后也有一定的关系。且Ⅲ导联ST段的抬高与右胸导联ST段抬高均呈一过性，多在24~72h内迅速下降，二者有显著相关性［7,8］，从而说明STⅢ/STⅡ>1可作为RVMI的诊断依据之一。目前认为该项改变对急性下壁心肌梗死并发RVMI的诊断价值仅次于右胸导联ST段抬高。因此该项心电图表现可作为急性下壁心肌梗死并发RVMI的诊断标准之一。
Turhan等［9］报道，急性下壁心肌梗死患者中，aVL导联ST段压低>1mm可作为其并发RVMI的指标，其敏感性为87%，特异性为91%，诊断准确率为89%。
2.3 常规胸导联心电图表现 孤立的急性RVMI或右室占优势的AMI能引起前壁导联的ST段抬高，故可误诊为前壁心肌梗死。但RVMI引起的ST段抬高V1-6呈进行性减低，且无Q波演变过程，R波振幅亦不降低［10,11］。右胸导联V4RST段抬高较V1-3显著，而急性前壁或前间壁心肌梗死时，如有V4RST段抬高，其振幅总是低于V1-3［12］。
临床上，RVMI多伴有左室下壁或正后壁心肌梗死。急性RVMI时，由于ST段偏向右前的水平向量抵消或减小了急性下壁心肌梗死时STV2 对应下降的程度，故STV2↓/STaVF↑比值≤0.5往往提示急性RVMI，其敏感性为83%，特异性为94％，预测准确率为87％［13］。
急性正后壁心肌梗死由于胸导联的对应关系，可使STV1-3压低。而RVMI可使STV1-3抬高。因此，当体表心电图表现为急性正后壁心肌梗死而STV1-3压低不明显时，应怀疑并发急性RVMI。
2.4 双极右胸导联心电图 双极右胸导联心电图正常人群无异常Q波，出现即提示RVMI。此心电图CR3R~CR5R ST段抬高在发病后4~6h开始出现，且抬高幅度大于单极右胸导联，持续时间长达7~14d，较V3R~V5R的24h左右明显长些，故较其有更大的应用价值。
2.5 心律失常 由于窦房结的供血60.9%来自右冠状动脉，房室结供血90.3%来自右冠状动脉，故RVMI 时常并发各种缓慢性心律失常，如各型房室传导阻滞、窦性停搏、逸搏心律、窦性心动过缓等。
综上所述，RVMI是AMI的一种特殊类型，并发症多，病死率高，要提高对其心电图变化的认识，以早期诊断，及时治疗，降低病死率。
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