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关键词 咯血；支气管；动脉栓塞
2004年我院用支气管动脉栓塞术(bronchial artery embolization，BAE)治疗咯血患者5例，其中4例为大咯血，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
本组男3例，女2例，其中1例为2次接受治疗，年龄36~74岁，平均58岁。单纯支气管扩张1例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发支气管扩张3例，左肺隔离症1例。3例既往有咯血史，4例大咯血者24h内咯血量均超过500ml或1h咯血量超过300ml。入院后给予立止血，垂体后叶素等药物治疗，疗效不佳。其中1例于入院后12h出现大咯血致失血性休克，血压降至60/40mmHg，2h咯血量达1 500ml。本组患者从咯血至支气管动脉栓塞术的时间为4h~4d。
术前向患者介绍这种介入技术的必要性，取得患者的配合。消除精神紧张，有血就咯出，不要憋住。术前做碘过敏试验、备皮等。均采用Seldinger法行右股动脉穿刺术，经股动脉插入4F动脉鞘，然后插入4F动脉导管，找到相应的支气管动脉开口，使用非离子型造影剂优维显，造影显示病变侧的支气管动脉明显增粗迂曲、分支紊乱，活动性出血者可见明显造影剂外溢，非大咯血者2例除见到病变侧血管增粗迂曲外可见片状造影剂染色，将4F导管超选择插管至病变支气管动脉，全用30~40粒明胶海绵碎粒与造影剂及生理盐水混合均匀，用注射器注入直到靶血管被堵住为止。穿刺局部加压包扎。6例次未出现并发症。有1例患者手术后7个月再次出现大咯血，行第二次BAE术，造影时3h才找原病变侧支气管动脉开口。再次注入明胶海绵止血。以上患者随访至今未出现咯血。
2 讨论
1）肺脏受双重血液循环供血，即来源于肺循环的肺动脉和来源于体循环的支气管动脉，且二大循环之间有吻合支，绝大部分大咯血来源于支气管动脉的出血，极少来源于肺循环的肺动脉，因为前者血压值为后者的6倍［1］，破裂出血时出血量大。既然肺为双重供血，大咯血又主要来源于支气管动脉，所以将出血的血管堵塞即可止血，不会发生肺组织的缺血性损害。大咯血往往来势凶猛，随时有窒息的可能，有些经内科止血无效，需要手术切除，有的患者出血部位不确定，手术的病死率和并发症均较高。因此BAE手术有其优越性，手术前准备简单、快捷，经造影可明确出血部位，用明胶海绵可直接栓塞止血，短期疗效已得到肯定［2］。
2）明胶海绵虽可起到即刻止血，但目前所常用的明胶海绵经过一定时间后可溶解吸收，因此可造成被栓塞血管的再通使咯血复发。本组1例7个月后再次出现咯血，可能与此有关，目前国内有学者［3］用钢丝栓永久性栓塞材料，可能效果会好一些。
3）我们认为栓塞后血管再通咯血复发的原因可能还与原发病有关，如炎症的反复，基础病的复发。本组1例复发患者患COPD，长期吸烟，体质差，可能炎症对气管的破坏、咳嗽牵拉血管内压力升高等多因素，均可引起出血。我们体会经过首次栓塞后第二次出血量及病情较第一次轻，可能与第一次栓塞后部分血栓已经机化，血管内径部分狭窄有关。甚至对血管开口产生影响、变形、牵拉，以致第二次造影时寻找原病变支气管动脉相当困难。
4）本组病例有2例并非大咯血，只是血痰或少量出血，或许经内科止血治疗可以止住。但经过BAE后，不仅明确了病变部位，病变血管增粗，迂曲，造影剂片状染色，施以预防性栓塞，也起到了治疗作用，随访无一例复发，较大咯血者复发率低。
5）BAE也有一定的局限性，其止血只是对症治疗，止血后还需对基础病进行治疗，咯血如来自支气管动脉以外的体循环血管或肺动脉，BAE无效或效果不佳，栓子一旦误入支气管动脉的其他动脉，将发生横断性脊髓炎，或其他相应部位的栓塞症。此外还需要术者要熟练掌握支气管动脉造影技术，不熟练者很难在较短时间内完成此操作，而延误病情。做此项操作时临床医生一定要在场，以防患者在大咯血时引直起窒息，必要时可插气管双腔管，以保护健侧肺，避免发生危险。
3 参考文献
［1］ 李于功,曾柏毛.支气管动脉栓塞治疗大咯血［J］.中国呼吸与危重监护杂志,2004,2(3):307
［2］ Mal H,Rollon I,Mellot F,et al.Immediate and Long-term results of branchial artery embolization for life-threatening hemoptysis［J］.Chest,1999,115:996-1001
［3］ 张言斌,肖海浩,汤春梅，等.选择性支气管动脉双重栓塞治疗肺结核咯血的远期疗效及影响因素分析［J］.中华结核和呼吸杂志,2004,27(6):422-424
301600 天津市静海县医院呼吸科