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关键词 结节病；胸部；计算机体层成像
结节病是一种病因未明的以非干酪性肉芽肿炎症为特征的多系统疾病，可累及全身各处，但以呼吸道为著，胸内淋巴结和肺是最常受累的器官。近年来结节病的发病率有所上升［1］，由于缺少特征性的临床表现，所以其影像学表现往往成为提示结节病的诊断依据。CT的应用提高了其诊断的准确性和可靠性。本文收集我院2000年6月—2005年3月16例经临床和病理证实的胸部结节病病例，回顾性分析其CT征象，以提高对本病的认识。
1 资料与方法
1．1 一般资料 16例胸部结节病中11例经临床诊断，5例经病理证实；男5例，女11例；年龄26~60岁，平均38岁；临床主要症状：咳嗽9例，低热3例，胸闷、气短4例。
1．2 检查方法 患者均先自肺尖至膈顶以层厚10mm、间隔10mm行常规平扫。对肺门、纵隔淋巴结行层厚5mm、层距5mm的薄层扫描，14例进行了增强扫描，以2.5ml/s速率静注非离子型造影剂后，分别于30s、1min、3min对肺门、纵隔淋巴结快速连续扫描。
2 结果
2．1 肺门和纵隔淋巴结增大 CT片上胸部淋巴结以短径＞1cm定为淋巴结肿大，本组16例中14例有肺门和纵隔淋巴结增大的表现。2例仅出现纵隔淋巴结增大。纵隔淋巴结增大以中纵隔淋巴结增大最常见。肺门淋巴结增大多为双侧肺门对称性增大。增大的淋巴结呈广泛分布，内部密度均匀，边缘清楚，常呈分叶状，淋巴结之间无融合，无浸润性改变。
2．2 肺实质和胸膜的改变 肺实质显示多发结节状改变者7例，多为直径2.0~10.0mm的结节，其中2例见有较大结节影，大部分结节边缘清楚，但不规则。肺内见斑片状磨玻璃样密度增高影3例，肺间质纤维化1例，表现为双肺网格状改变。1例患者可见胸膜增厚。
3 讨论
结节病是一种原因不明的系统性疾病，全身多个器官均可受累。以病变处非干酪样上皮细胞肉芽肿形成为特征。胸内淋巴结和肺是最常受累的器官，90%以上有胸部改变［2］。
肺门和纵隔淋巴结肿大是胸内结节病最常见的CT表现，在分布上，以往的研究表明结节病淋巴结肿大以双肺门淋巴结肿大为主,呈土豆样改变，而纵隔淋巴结增大可发生在主动脉弓旁，上腔静脉后及支气管分叉上下间隙内。本组病例显示：有肺门淋巴结肿大的都同时伴有纵隔淋巴结的肿大，另有2例仅表现纵隔淋巴结的肿大，因此纵隔淋巴结肿大对胸部结节病的诊断有重要意义。CT上肿大的淋巴结内密度均匀，没有坏死，淋巴结之间无融合、无浸润性改变是其重要特征，肿大的纵隔肺门淋巴结常引起肺门周围的支气管受压、移位。Battaglia等［3］认为，这一征象对胸部结节病的鉴别有较大的意义。
胸部结节病的CT表现多种多样，肉芽肿结节为其最常见的肺部表现，结节多沿淋巴管周围分布，即沿支气管血管束、小叶间隔和包括叶间裂在内的胸膜下的淋巴管周围分布［4］，使支气管血管束增粗，小叶间隔、胸膜和叶间裂不规则，呈串珠样表现。双肺散在分布，大小从5~10mm不等，以5~6mm多见，也可融合成为直径＞1cm的大结节，但较少见。其病理基础是以上皮样细胞、郎罕巨细胞为主并有淋巴细胞浸润的肉芽肿，无干酪性坏死，网织结节周围有纤维。本组7例肺内多发结节改变，多以微小结节为主，结节边缘多不规则，或呈颗粒状，2例为大结节，边缘尚清楚，周围常可见密集的小结节，大结节都是微小结节融合而成。肺内斑片状磨玻璃影可累及一至数个小叶，反映了局灶肺泡炎，是结节形成的先兆，本组3例磨玻璃影在激素的治疗下均消失，1例肺间质纤维化经激素治疗后无明显改变。此外，胸部结节病的CT表现还可以显示肺实变、小叶间隔增厚、长的不规则瘢痕、肺大疱及胸膜增厚等。
胸部结节病应与以下疾病鉴别：①纵隔淋巴结转移瘤。肿大的淋巴结可融合，增强扫描淋巴结强化不明显。②肺门结核。患者较年轻，常有轻度结核中毒症状。主要为气管旁、支气管旁淋巴结肿大，可有钙化。结核菌素试验反应阳性，痰中可找到结核杆菌。③霍奇金病。通常先有颈部、锁骨上淋巴结肿大，然后出现不对称性双侧或单侧纵隔淋巴结肿大，前纵隔较后纵隔多见。纵隔淋巴结肿大的程度较肺门淋巴结肿大显著。④非霍奇金淋巴瘤。多为单侧淋巴结肿大，即使双侧纵隔淋巴结肿大亦不对称，后纵隔多于前纵隔淋巴结肿大，到晚期才有肺门淋巴结肿大。纵隔淋巴结多数大于肺门淋巴结［5］。⑤未分化型小细胞肺癌。多数病例为单侧纵隔和/或肺门分叶状淋巴结肿大，双侧淋巴结肿大较少见。部分病例尚伴有不同程度的阻塞性肺炎或肺不张。病程发展迅速，病情严重程度与结节病的病程发展缓慢，症状轻微或无症状截然不同，可以鉴别。⑥间质性病变。当病变发展至纤维化期则需与癌性淋巴管炎、间质性肺炎、嗜酸性肉芽肿等鉴别。
总之，胸内结节病的主要CT表现为：纵隔和双肺门淋巴结对称性肿大，淋巴结内密度均匀，淋巴结之间无融合及浸润性改变，增强扫描见增大的淋巴结呈均匀性中高度强化，肺内改变以微小结节为主，呈不规则形，沿淋巴管周围分布，主要分布于上中肺野、胸膜下区。多见于20～40岁女性，病情进展缓慢，轻者可无症状，临床症状与影像学表现常不对称。
4 参考文献
［1］ 胡红，朱元珏.结节病基础与临床研究的新近展［J］.中华内科杂志，2001，40(1)：51-52
［2］ Zink SE,Schwartz E,Berry GJ,et al.CT of nonifectious granuiomatous lung disease［J］.Radiol Clin North Am,2001,39:1189-1209
［3］ Battaglia M,Zompatori M,Drago A,et al.Bronchial involvement in sarcoidosis.Study with high resolution computerized tomography［J］.Radiol Med,1996,92(3):199-205
［4］ 李铁一.中华影像医学呼吸系统卷［M］.北京：人民卫生出版社，2003:350-351
［5］ 吴恩惠.医学影像诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2002:504-
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