点击显示 收起
心脏结节病系指局限于心脏的结节病，也可以是全身性结节病累及心脏的一种表现形式。自Bernstein等首次报告结节病的心脏损害后，晚近认为心脏受累的病例并非少见。国外尸检资料表现心脏结节病占结节病患者的27%～70%，较之一般报道的发生率（13%～25%）则明显居高。
1 病因
结节病病因迄今仍未明了。有人认为结节病系结核杆菌感染诱致长期网状内皮系统反应，或为突变的结核杆菌所致，但二者在病变性质、范围、临床及实验室检查皆有显著差异。也有学者努力试图从患者体内与结节病灶中分离有关感染或非感染因子，然而却未能获得成功。目前多认为本病是由于对上述因子的抗原性物质廓清力低下，发生特异性组织反应的结果，可能属于细胞免疫性迟发变态反应性疾病。亦有认为部分病例似与遗传相关。
2 病理
心脏常扩大，病变主要累及传导系统包括窦房结、房室结、房室束、左心室、室间隔、右心室、左右心房甚至波及主动脉、肺动脉、心内膜和心包。病变不侵犯大冠状动脉，而沿小动脉分布。由于伴以疤痕，室壁变薄，可形成室壁瘤。
非干酪性肉芽肿为其基本病变，主要为上皮样细胞和多核巨细胞组成。结节大小、形态、分布较均匀，无干酪性坏死，偶尔在数个肉芽肿融合处有类纤维蛋白样坏死。结节周围可有透明纤维组织，至晚期心肌则主要由致密的透明样结缔组织所替代。
3 临床表现
发病年龄一般较轻，国内发病年龄 6～74岁，但以20～40岁多见，男女之比1：1.5～2。有色人及女性略多。 45%～50%的患者可无临床症状。国内一组117例因症状就诊者占90.7%。Huang与Guenter统计脏器受累频率依次为肺（95%～100%）、淋巴结（75%～80%）、脾（72%～75%）、肝（50%～64%）、胸膜（56%）、肾（40%）、皮肤（30%）、其他系统包括心脏则均小于15%。心脏结节病的症状及其严重程度与下列因素有关：（1）肉芽肿病变侵犯的范围；（2）肉芽肿、疤痕组织累及的部位和程度。
3.1 心律失常 为本病常见而又突出的表现，是由于肉芽肿组织累及室间隔尤其是上部传导系统所致。根据受侵部位不同可表现为房室传导阻滞，束支传导阻滞、室内传导阻滞，其中以完全性房室传导阻滞尤为多见，Fleming报道其发生率为28%，占死亡病例的44%，束支传导阻滞占26%。患者常见表现有心动过缓、头晕，昏厥，甚或因阿-斯综合征反复发作而致死。
3.2 室性心律失常 发生率为22%～55%，主要为多源性室性早搏或室性心动过速，此系心肌内广泛的肉芽肿浸润和疤痕形成所致。有时完全性房室传导阻滞和室性心动过速交替出现，乃至发生心室颤动而猝死。Roberts报告29例，其中15例（51.7%）有完全性房室传导阻滞与阿-斯综合征。其他如房性早搏、心房扑动、心房颤动或室上性心动过速亦可出现，但较少见。
3.3 充血性心力衰竭 发生率为20%～29%，Bashour报告可高达88%。此系病变广泛累及心肌的结果。心力衰竭约占死亡病例的25%，故被列为心脏结节病死亡的第二大因素。心力衰竭多较顽固，且反复发作，与其它心脏病心力衰竭不同，患者对正性肌力药物的治疗反应较差，而用激素治疗则可收到良好的效果。
3.4 瓣膜病变 由于乳头肌受侵犯而致瓣膜功能异常，约占心脏病变的6%。二尖瓣关闭不全最常见，但多为暂时性，有时可引起肺动脉高压。其次三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣亦可被累及。Roberts等统计，有18%的患者心尖部可闻及1～5级可变性收缩期杂音，并认为结节病导致的乳头肌功能失常可能是引起杂音的主要原因。
3.5 心包积液 Roberts认为心包积液主要是由于肉芽肿侵犯心包的结果，其发生率仅3%，积液可呈血性。此外亦有心包填塞的病例报道。
3.6 心电图改变 广泛的肉芽肿及其后的渐进性心肌纤维化可致心肌透壁样破坏，故心电图可呈酷似急性心肌梗死的改变，其发生率约15%，其中9%可发展成室壁瘤。然而ST—T的演变过程和心肌酶学改变常不明显。
3.7 其他表现 可有发热、关节痛、胸痛、呼吸困难以及心电图胸导联ST段抬高及T波倒置等类似急性心肌炎的临床表现。
4 实验室检查
4.1 免疫学改变 （1）对结核菌素的迟发性过敏反应性下降，大部分结节病的结核菌素实验呈阴性或减弱。有人报告255例中8.6%对1个
单位纯蛋白衍生物有反应，21.5%对100单位有反应，对照组非结节病的184例中27.7%、28.2%分别对1单位、100单位有反应。另有报告34例结节病患者，在病程初期做皮试，结果30例阴性，4例弱阳性。一般认为阳性率在60%左右。(2)血中T淋巴细胞总数减少，辅助T淋巴细胞减少，抑制T淋巴细胞可以不降，后二者之比下降。肉芽肿局部和肺结节病的支气管肺泡灌洗（BAL）液中，T淋巴细胞总数可增加至28%以上，T淋巴细胞与B淋巴细胞之比可从1：8增至18：1，辅助T淋巴细胞与抑制T淋巴细胞之比可从1.8：1增至14.5：1。这一改变对结节病诊断较SACE更为敏感，是提示结节病活动性的重要方法只一。(3)结节病抗原实验（Kveinm实验）；阳性率65%～85%，但结核及其他非结节病有2%呈假阳性者。结节病活动时，尤以淋巴结肿大时阳性率高，淋巴结病变缩小或激素治疗后可阴转，而当病情增剧时则又可充阳性。(4)高r—球蛋白血症和血中免疫球蛋白增高，球蛋白在3.5g以上者占22.5%～61%，其中以IgG增高最明显。类风湿因子在结节病患者中10%～47%呈阳性，且女性为男性的2倍。免疫球蛋白增高有助于结节病的诊断，亦可作为活动性的观察指标。(5)结节病时在结节肉芽肿的上皮样细胞产生溶菌酶，临床上约有60%的病例血清溶菌酶增高。而且它肉芽肿如结核、球胞子虫病的肉芽肿上皮样细胞不产生溶菌酶，故此可作为鉴别诊断和有活动性的表现。
4.2 血管紧张素转换酶（SACE）测定 1985年我国测定了875例健康成人的血清SACE活性，得出正常值为35.7±7.6U/ml，性别无差异，一般认为x±2SD为异常值。据统计国内外的1941例结节病患者，其中75%～98%的病例SACE升高。其假阳性率＜2%。SACE活动随结节病病情缓解、自限或经糖皮质激素治疗逐渐下降乃至恢复正常。虽然其他的一些疾患例如：矽肺、肺细胞内分支杆菌感染、甲亢、糖尿病性微血管病变、肝硬变、淋巴瘤、高雪氏病等亦可使SACE升高，但仍不失为观察结节病活动性、检测治疗反应的一种主要手段。
4.3 同位素检查
4.3.1 201铊（Thallium-201）心肌灌注扫描可以显示与病变范围一致的区域性缺损。Phantom认为病灶直径＞2.5cm时易检查出，对于较小病灶可采取多方位扫描来增加阳性率。
4.3.2 67镓（67Ga）扫描亦有一定诊断价值，有学者认为67Ga扫描加SACE增高对结节病的诊断可达99%。由于67Ga扫描阳性说明巨噬细胞数量增多和活性增加，故可提示结节病的活动性，但缺少特异性。
4.4 活组织检查 供活检的组织有浅表淋巴结、腮腺、鼻黏膜、皮肤皮下结节、肝脏，其中以肺组织和前斜角肌淋巴结活检的诊断价值尤大。而心内膜活检则是确定心脏结节病的唯一方法。由于肉芽肿在心肌内的分布倾向于集中在心脏基底部，故通常由心尖部室间隔取材为宜。
4.5 超声心动图 可观察心脏结节病所致的器质性改变，如室壁瘤、乳头肌功能失调所致的二尖瓣脱垂心室扩大等。
4.6 其他 24h Holter心电图监护、MRI、心室造影、电生理研究等技术亦可用于本病的诊断。
5 诊断
心脏结节病的诊断较困难，生前明确诊断的病例甚少，临床工作中尚应提高对本病的认识和警惕。对原因不明的心脏病尤其是年轻患者出现传导阻滞、多变性心律失常、顽固性心力衰竭、心肌病、心包积液、瓣膜病等表现，应进行结节病的相关检查。在无活检的情况下，符合下列条件之一者临床上可诊断为结节病：（1）临床表现+结核菌素实验阴性+SACE或溶菌酶值升高+Kveim皮试阳性；（2）临床表现+结核菌素阴性+SACE或溶菌酶值升高+T细胞增多+血清免疫蛋白增高（临床表现包括胸片改变）。
心脏结节病的诊断依据则为：（1）心脏活检证实有非干酪样肉芽肿病变；（2）虽未行心肌活检，但心外器官或组织活检证实为结节病而又存有心脏结节病的临床表现，并能除外因肺结节病引起肺弥漫纤维化、肺动脉高压所致的肺原性心脏病。应该说明的是局限于心脏的结节病较为罕见，诊断有赖于心肌活检。临床上尚应注意和心肌病，中年以上患者则应与冠心病心肌硬化型等疾患相鉴别。
6 治疗
6.1 肾上腺皮质激素 适用于范围较小的早期病变、包括传导阻滞在内的各种心律失常、充血性心力衰竭和高血钙等。糖皮质激素治疗有助于肉芽肿浸润的吸收和纤维组织所替代。Roberts等报道9例接受1个月以上的激素治疗，其中4例肉芽肿消失，5例仅残留少量肉芽肿病变。此外糖皮质激素对心律失常、传导阻滞与充血性心力衰竭均有一定的治疗效果，不仅能减少其发生率，并可改善心肌损害的心电图改变。然而对心肌肉芽肿病变广泛者，糖皮质激素的治疗作用则较差，临床上有报道因糖皮质激素治疗和心肌疤痕形成而致室壁瘤发生者。一般采用 强的松60mg/d，疗程要长，不应少于1年，不应随意撤药。对糖皮质激素治疗效果欠佳者，则应改用免疫抑制剂。
6.2 抗心律失常 结节病合并高钙与糖皮质激素治疗所致的低血钾可以使原有的心律失常更趋复杂，故应积极地处理心律失常。对药物治疗无效的缓慢性心律失常或完全性房室传导阻滞及阿-斯综合征应及时安装人工起搏器。β—受体阻滞剂不仅可以控制室上性心动过速，又可降低猝死的发生率。对室性心律失常应根据不同情况选用利多卡因、普鲁卡因酰胺、苯妥英钠等药物，但效果多不持久。对室壁瘤形成或合并顽固性心律失常者，应予手术切除。
7 预后
取决于心脏结节病肉芽肿和疤痕组织所侵及的部位和程度，因此早期诊断、早期治疗是影响预后的重要因素。心脏传导系统受侵犯或病变广泛者致猝死，其发生率可达17%～37%，个别病例以猝死为首发表现。大约73%的死亡病例其心力衰竭至死亡时间少于12个月。有学者认为心脏结节病一旦出现症状和体征，多数再2年内死亡。然而Fleming的研究资料却表明5年以上的生存病例并非少见。
作者单位： 266033 山东青岛，青岛市四方区医院
(编辑：齐 永)