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关键词 动脉栓塞；取栓术；肢体
急性肢体动脉栓塞是临床上常见的血管外科急症,病情进展快,常造成肢体的急性缺血,导致患者肢残或死亡。为探讨急性肢体动脉栓塞的诊治方法,我们总结了我院1997年1月—2005年9月收治的29例患者临床资料,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例,男17例,女12例,共31条肢体,年龄21～83岁,平均59.7岁。发病至就诊时间:最短1h,最长22d。
1.2 病因 风湿性心脏病心房颤动（房颤）11例,冠心病房颤9例,冠心病动脉硬化6例，肿瘤2例，外伤1例。
1.3 栓塞部位 骑跨栓2例;髂动脉9例（左侧4例,右侧5例）;股动脉12例（左侧4例,右侧8例）;双股动脉2例;左腋动脉2例;左桡动脉1例；左腘动脉2例，右腘动脉1例。
1.4 临床表现 患者均在休息或运动状态下突发肢体疼痛、麻木发冷、运动障碍、皮色苍白呈腊样,肢端脉搏消失。入院时31条肢体肢端动脉搏动均消失，皮肤感觉迟钝或消失19例, 足下垂6例，皮肤形成水泡4例,肢体远端坏疽5例。院外误诊误治致使病情进一步恶化加重转诊我院5例。
1.5 治疗方法 23例25条肢体根据临床表现及无创血管多普勒检查或彩色超声检查做出诊断后行急诊手术,3例3条肢体结合动脉造影做出诊断后接受手术治疗,3例3条肢体经周围静脉溶栓治疗。手术均采用Fogarty导管取栓,在局麻或全身麻醉下分别经股动脉或肱动脉入路,采用不同型号的Fogarty取栓管,将近端栓子及继发性血栓取净,反复数次,直至近端喷血,远端明显溢血,并放开积存在血管内约200ml的酸性血。取栓后向远端动脉内直接灌注肝素盐水60ml，再注入尿激酶20万U。取栓后注意观察肢体颜色变化和远端动脉搏动,术后常规全身抗凝治疗。经静脉溶栓治疗者给予尿激酶50万U/d,连续7～10d。
2 结果
手术取栓26例28条肢体中,1例右髂动脉栓塞术后因急性肾功能衰竭死亡,1例髂动脉栓塞在手术取栓的同时在股中下段截肢,3例3条肢体取栓术后坏死平面确定后截去坏死之小腿或足。19条肢体完全治愈,足背动脉或桡动脉恢复,肢体功能无影响。4条肢体获得改善,肢温恢复,足背动脉搏动未恢复。经静脉溶栓治疗的3例3条肢体中, 1例1条肢体桡动脉搏动恢复，1条肢体肢温恢复,足背动脉搏动未恢复，1例1条肢体足趾干性坏疽。
3 讨论
3.1 肢体动脉栓塞的诊断 急性肢体动脉栓塞是一种继发于其他疾病所产生的栓子脱落造成的动脉栓塞,起病急骤,往往有典型临床表现,即所谓“5P”征,疼痛(pain),麻木(paresthesia),苍白(pallor),无脉(pulselessness)和运动障碍(paralysis), 下肢动脉栓塞较上肢动脉常见，以往常见于风湿性心脏病并发房颤患者，目前随着心脏疾病谱的变化，动脉硬化心脏病逐渐成为心源性血栓的主要来源。本组栓子来源冠心病52%，风心病38%。与国内王玉琦［1］统计一致。本病的诊断并不困难，结合典型的症状和体征，一般不需要做其他检查即可诊断。彩色超声有助于明确诊断和判定肢体动脉栓塞的部位,只有在病史较长或诊断有疑问及可能行血管重建术时,才进行血管造影检查。本组病例中均做彩色超声检查,有4例同时行血管造影检查。值得一提的是，由于基层医院和非专科医生对此病认识不够，往往延误诊断，本组有5例就诊前误诊误治，甚至出现肢体坏疽才想到此病，应引以为戒。
3.2 肢体动脉栓塞的治疗
3.2.1 手术治疗 急性肢体动脉栓塞的手术治疗主要是取栓和截肢手术。Fogarty球囊导管取栓,操作简单,出血少,疗效佳,是目前治疗急性肢体动脉栓塞的首选方法［2］。在肢体未坏死前应尽早取出栓子,恢复肢体的血循环。有文献［3］认为，在发病6~8h内取栓成功的疗效最好，缺血时间越长，病死率和截肢率越高，但我们认为，时间并非单一决定因素，还和侧支循环建立情况有关，只要肢体远端未出现坏疽，患者一般情况尚可，都应尽早手术取栓。本组2例栓塞时间>5d, 1例栓塞时间超过3周,经取栓均保存肢体。即使出现肢端末梢缺血或小腿以下点片状皮肤局限性坏死灶,也应争取及时手术取栓,也可能达到救治肢体或降低截肢平面的效果。本组在此种情况下行取栓术10例,保全了7条肢体。取栓过程中动作应尽量轻柔,以减轻血管内膜的损伤,避免动脉破裂。手术的目的是血管再通,获得通畅的血流。其标志是近侧动脉喷血和远侧鼠尾状栓尾的取出及明显的逆向血流，取栓后动脉内应灌注肝素盐水、尿激酶，可达到对远端微血栓溶栓的目的。血流再通前,快速滴注5%NaHCO3有助于预防毒素吸收造成的心律失常或心跳骤停。但当发现患者肢体出现坏死,患者全身中毒症状加重时,为了挽救患者生命,应立即行截肢手术，否则会造成严重后果［4］。本组有1例髂动脉栓塞患者，80岁高龄，同时患冠心病、糖尿病、高渗性昏迷，取栓术后发生急性肌病肾病性综合征,全身多器官衰竭，虽经再次手术截肢，但仍于术后1个月死亡。所以应该认识到截肢也是挽救患者生命的有效办法。
3.2.2 非手术治疗 非手术治疗主要适用于胫腓干远端和近肘部的肱动脉栓塞、全身情况严重不能耐受手术、肢体已出现明显的坏死、手术已不能挽救肢体者。目前常用的药物是纤溶抗凝及扩张血管药物。如尿激酶、凯时、右旋糖酐40、低分子肝素等。用药7～14d，用药期间应严密观察有无出血倾向。近年来,应用血栓超声消融仪治疗肢体急性动脉栓塞取得了成功,超声溶栓的机制被确认为是机械破碎、空穴作用及激活t-PA溶解血栓。被消融的微粒<7μm,可通过毛细血管网进行代谢。国内已有开展,但尚待进一步推广应用［5］。本组1例1条肢体患者拒绝手术, 1例1条下肢栓子已达腘动脉远端，1例1条上肢栓子已达桡动脉远端，均经静脉滴注尿激酶50万U/d,共7d,患者肢体得以存活,其中1例足趾干性坏疽。
3.3 防治并发症 再灌注损伤与代谢性肌病肾病性综合征是取栓术后的主要并发症，多发生在严重缺血的肢体术后。可应用以下方法预防和治疗：①取栓成功后,恢复循环前,先切开股静脉放血200～400ml,以减少释放的毒物参加体循环,或将股静脉血经过血液滤过装置或人工肾再回输到体内,有助于防止该并发症的发生。②呋塞米、地塞米松、甘露醇及大剂量碳酸氢钠在术中术后应用,纠正可能存在或已经存在的酸中毒，对抗氧自由基，减轻细胞水肿，保护肾功能。③患者出现骨筋膜室综合征应及时作筋膜腔切开,清除坏死组织。④当骨骼肌肉大面积溶解坏死，肌酸磷酸激酶持续升高时，应果断截肢。
4 参考文献
［1］ 王玉琦，叶建荣.血管外科治疗学［M］.上海：上海科学技术出版社，2003:100
［2］ 张喜清,杨秀峰,云昆仑,等.周围动脉阻塞的外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志,1998,14（2）:101-102
［3］ George HM,David CB.Acute arterial thrombosis［M］//John JB,James STY,eds.Vascular surgical emergencies.Orlando：Grune & Stratton，1987:499-502
［4］ 张培华.临床血管外科学［M］.北京：科学出版社，2003：338
［5］ 孙英信.急性肢体动脉栓塞治疗的临床研究［J］.中国现代医学杂志，2002,12(11):89-90
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