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关键词 腹腔积液；放射性核素；腹腔注射
作为腹腔化疗、放疗的一个补充，腹腔内放射性核素治疗有其独特的优点，在其分布的体腔表面一定深度内，可释放高剂量辐射杀灭小的弥散肿瘤病灶，而深部组织受损不大，对治疗顽固性腹腔积液不失为一种选择。现将我们应用32P胶体治疗恶性腹腔积液的方法与结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月—2005年5月收治经反复行腹腔穿刺术的恶性肿瘤患者共11例，男6例，女5例；卵巢癌4例，肝癌3例，肺癌2例，胰腺癌1例，胃癌1例。年龄32~62岁，平均52岁。腹腔积液细胞学检查证实查见癌细胞，经CT或B超检查提示腹腔内无大块肿瘤存在，无明显的恶液质、贫血或白细胞减少者；无明显心、肝、肾功能障碍，白细胞＞4.0×109/L，同时未行外放疗或化疗。
1.2 方法 常用穿刺部位为脐与左髂前上嵴连线中外1/3交点，或下腹部脐与耻骨联合的正中点。腹腔积液呈局限性则有B超定位。膀胱排空后，采取卧位，局部麻醉后，用深静脉留置管做腹腔穿刺，将导丝经穿刺针送入腹腔，拔除穿刺针，将深静脉留置管经导丝送入腹腔内10~15cm，抽出导丝，外端与50~100ml针管连接，多次负压吸引，至腹腔积液抽尽，封闭导管。在核医学科，向导管内注入74~111MBq（2~3mCi）的99mTcS胶体，显像观察其在腹腔内是否分布均匀，有无局限性腹腔积液。若分布均匀则经导管注入370~550MBq（10-15mCi）的32P胶体，混有500ml的生理盐水，使放射性核素能在腹腔内充分混匀；拔除深静脉置管，在注射部位盖上绵垫，防止32P胶体漏出。注射后1h，每10min改变一下体位，持续2~3h为止。
1.3 韧致辐射显像 术后立即行32P胶体韧致辐射显像，观察32P胶体在腹腔内分布。并于手术后1，4，8周常规显像。
1.4 疗效标准 按实体瘤不可测量的病变疗效标准判定：①完全缓解（CR），所有症状、体征完全消失，B超复查腹腔积液消失至少4周；②部分缓解（PR），腹腔积液B超定量减少≥50%至少4周；③无效（NR），病情无明显变化至少4周，腹腔积液估计增多不足25%，减少不足50%；④疾病进展（PD），B超测量腹腔积液增多≥25%。
2 结果
2.1 疗效 CR 4例（卵巢3例，肝癌1例），PR 3例（卵巢癌1例，肝癌1例，胃癌1例），SD 2例（肝癌1例，胰腺癌1例），PD 2例（肺癌2例），总有效率（CR+PR）为63.6%（7/11）。
2.2 32P胶体韧致辐射显像结果 11例患者均行全身32P 1，4，8周扫描，腹腔均可见32P浓聚集，其他部位未见32P异常聚集。
2.3 治疗后副作用 无明显并发症。1例出现白细胞减少，1例出现红细胞减少，程度均较轻；1例出现腹痛，经对症处理后缓解，持续10d左右；体质差者，给以营养支持治疗及生血剂。
3 讨论
恶性腹腔积液是恶性肿瘤患者晚期常见并发症，癌细胞广泛转移至腹膜，产生大量顽固性腹腔积液，治疗比较棘手，以前多采用单纯腹腔内放液、注药或配合静脉化疗，疗效均不满意。我们对反复多次行腹腔穿刺仍有积液，经B超或CT检查腹腔内无大块肿瘤的患者，再次尽量放空腹腔积液后，行放射性核素32P胶体腹腔内注入，总有效率为63.6%（7/11）。
32P胶体是一种新型的放射性核素，衰变时放出β射线，其半衰期为14.3d，大部分能量在短期内释放，易于辐射防护。近年来已被成功用于血液系肿瘤（如白血病、淋巴瘤等）及原发性肝癌、胃癌骨转移等治疗［1，2］。32P胶体是一种不溶解于体液，不发生生物化学反应的惰性物质，本身无药理作用。大部分停留在注射部位或均匀地附着在体腔内壁和肿瘤组织表面，或被肿瘤近旁淋巴管及淋巴结中的网状内皮细胞所吞噬，使放射性胶体较多地浓聚在肿瘤病灶中及附近。32P［3］放出的纯β-射线能量较高，平均能量是0.69meV，在组织中最大射程9mm，平均射程是4mm；可对渗出液内的游离癌细胞和散播在浆膜层表面的肿瘤结节进行照射，直接杀死癌细胞，也能直接破坏浆膜表面粟粒样转移灶，使其趋向纤维化，还可促使内皮下层纤维化，局部血管和淋巴管闭塞，以及浆膜脏层和壁层粘合而使渗出液减少，但对邻近器官无明显影响。
本组总有效率为63.6%，治疗效果是肯定的，有效者主要为卵巢癌及肝癌、胃癌。消化道肿瘤及卵巢癌侵犯浆膜后，癌细胞脱落进入腹腔，便可在腹腔内种植或由门静脉系统转移至肝脏，或经淋巴转移至腹腔后淋巴结，产生大量腹腔积液。放射性核素32P胶体腹腔注入，能在腹腔内、门静脉和肝脏提供恒定持久的近距离放射治疗。2例肺癌效果较差，可能与肿瘤较晚、肿块较大有关。因病例数较少，尚需进一步临床观察。通过治疗发现，32P胶体腹腔内注入毒性反应较轻，无明显的恶心、呕吐、白细胞减低、血小板减少、肝肾功能异常；1例有腹痛，可能与32P胶体对腹膜机械性刺激有关，经对症处理后缓解。
根据32P胶体的物理特性，通过对11例腹腔积液患者的治疗观察我们认为，32P胶体腹腔内注入是一种效果肯定，安全可靠，毒副反应轻微，简单易行的辅助治疗方法，对于反复穿刺抽液后腹腔积液控制不佳的患者而言，值得进一步推广使用。由于肿瘤具有抗辐射性质的乏氧细胞，成为提高疗效的一大障碍，增添一些化疗药物使之敏感性增高，是今后的方向。到目前为止，尚无公认的简便的剂量估算公式，从而提倡个体化、合理化治疗。由于本组观察病例数少，有待进一步研究32P胶体的用量标准、用药后对放射计量的测定及疗效的比较，有待于医学物理学专业人员发挥作用，进一步研讨。
4 参考文献
［1］ 刘吉勇，杨崇美，叶远红，等.超声引导下瘤内注射MAA和32P胶体治疗肝癌的临床应用研究［J］.山东医科大学学报，2000，38（1）：50-53
［2］ 陈学忠，董峰.手术后早期腹腔内β离子内照射治疗进展期胃贲门癌近期疗效观察［J］.癌症,2000,19(5):471-472
［3］ 王陇德.临床技术操作规范（核医学分册）［M］.北京：人民军医出版社，2004：56
450003 河南省郑州市，河南省肿瘤医院放疗科