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关键词 骨折，肱骨近端；内固定；骨科手术
肱骨近端骨折为临床常见多发性骨折,约占全身骨折的4%~5%，多数经过保守疗法，通过一段时间的制动而获得良好治疗效果。但对于存在移位倾向的不稳定性骨折，多数学者认为应手术治疗。在微创技术日益广泛应用的情况下，我们对2000年2月—2004年1月间得到随访的20例肱骨近端骨折患者的治疗进行总结分析，报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组20例，男13例，女7例，年龄14~72岁，平均42.5岁。按Neer分类标准［1］，即按照骨折块的数目（移位超过1cm或成角超过45°），而不是骨折线的数目分型。二部分骨折18例，其中肱骨外科颈骨折14例，大结节撕脱骨折4例；三部分骨折1例，四部分骨折1例。均为新鲜闭合骨折，受伤至手术时间为1~10d，平均6.6d。其中左侧肱骨近端骨折9例，右侧肱骨近端骨折11例，涉及主力侧13例。致伤原因：车祸9例，坠落伤6例，摔伤4例，打击伤1例。其中有3例并发其他部位骨折，1例并发腋神经部分损伤。
1．2 手术方法
1．2．1 闭合复合、经皮穿针固定 患者取半坐卧位，躯干坐起角度20°。助手牵引前臂，内收或外展、内旋或外旋上臂，术者手法整复，经X线正位、腋位透视复位满意后，助手维持对位，术者用直径2.5cm的螺纹针3～4枚经皮逆行穿入固定至肱骨头软骨下位置。穿针注意：①穿针过程中应在正位，腋位2个平面上透视监测，直走到底，既要避免回针，又要避免穿透肱骨头关节面。②穿针部位：前侧、前外侧、外侧等处，采用扇形交汇分布，进针点尽可能分散。③穿针时用套筒保护，既可防止针尖滑动，又能防止软组织损伤。④针尾折弯剪断后埋于皮下。本组14例行此治疗。
1．2．2 经肩峰外侧、三角肌切口手术 取肩峰外侧纵形切口，长约5cm，分离三角肌，暴露大结节及冈上肌腱，切开肩峰下滑囊壁，对撕脱的大结节骨折复位，用螺钉固定。本组4例行此手术治疗。
1．2．3 经三角肌、胸大肌切口手术 经胸大肌与三角肌间沟进入，保护头静脉，翻开三角肌暴露肱骨近端，直视下复位良好后行钢板内固定。本组2例，1例三部分骨折，1例四部分骨折，行此法治疗。
1．2．4 术后处理 术后三角巾悬吊，第二天即可行手指活动。螺钉固定者术后1周，其他固定者术后2周行被动功能锻炼，钢板及螺钉固定者术后第三周行主动功能锻炼，穿针固定者术后6～8周拔针并进行主动功能锻炼，钢板固定者术后需悬吊保护6～8周。
2 结果
本组20例均获得随访，随访时间3～18个月，平均12个月。骨折均愈合，愈合时间为6～24周，平均9周，肩关节活动范围：前屈上举角度为90°～180°，平均145°，外旋15°～80°，平均38°，内旋T8～9水平（L2～T3）。20例患者对疼痛的满意度为95%，对功能恢复的满意度为90%。1例患者术后第四周时出现固定针松动现象，去除固定针，行石膏外固定。最终随访时（术后12个月），骨折愈合，肩关节功能恢复一般。
3 讨论
肩关节是人体活动度最大的关节，肱骨近端是肩关节的重要组成部分。肱骨近端骨折的治疗目的不单是要求骨折的愈合，更重要的是恢复一个无痛的，活动范围尽可能接近正常的肩关节。治疗方法选择的正确与否，直接关系到关节功能的恢复。
3．1 治疗方法与选择
1）经皮穿针固定可以避免骨折周围软组织的过度剥离损伤，保护局部血液供应，为骨折愈合和降低肱骨头缺血坏死提供基础保障。只要操作精、准、柔，可以维持良好的骨折对位，并为早期关节的功能锻炼提供满意的稳定性，符合AO骨折治疗的四大原则。但其应用有一定的局限性，主要适用于无明显骨质疏松的二部分外科颈骨折。
2）螺钉固定。对单纯大结节撕脱性的二部分骨折，可采取切开复位用螺钉缝合内固定的方法，可达到复位准确，固定牢固的特点，术后可早期功能锻炼。
3）对典型的三、四部分骨折，通过闭合方法或小切口辅助方法获得满意复位的可能性极小。对于年轻患者可行切开复位钢板内固定；对于年龄较大、骨质疏松、骨折粉碎严重的患者治疗争论较多，有条件可行人工肩关节置换。本组2例三、四部分骨折患者因基层医院限制行钢板内固定，术后关节恢复欠佳。1例疼痛，2例均功能受限。
3．2 手术操作注意 进针点尽可能分散,要与骨折线保持足够的距离以达到充分的把持力,一般应>2cm,并尽可能将螺纹针末端置于骨质相对致密的关节面软骨下,提高针体在肱骨头内的把持力［2］。进针要注意角度、方向，采用扇形交汇构型［3］，提高抗剪切应力的能力。进针过程中要避免回针，否则易致针体滑动，降低固定效果。避免应用光滑的克氏针。应在固定针外使用套筒保护，避免损伤周围组织。
3．3 术后康复治疗 术后及时正确的康复治疗，可避免或降低肩关节的功能障碍，要贯彻动、静结合的原则，保证骨折稳固的固定及早期安全的活动。本组大多患者行经皮穿针固定、针尾折弯埋于皮下，针体处于三角肌纤维中，主动活动可干扰三角肌的收缩而给患者带来不适，在骨折愈合可以尽早取针，以利活动。
4 参考文献
［1］ 王秋根,陆睛友.骨质疏松性骨折的外科治疗进展［J］.中华骨科杂志,2004,24(11):678-682
［2］ 姜春岩,黄强,耿向苏，等.经皮穿针固定治疗肱骨近端骨折［J］.中华外科杂志,2004,42(12):725-729
［3］ 姜春岩,王满宜,荣国威.肱骨近端骨折经皮穿针固定的生物力学研究［J］.中华外科杂志,2004,42(6):343-346
471300 河南省伊川县人民医院