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关键词 腹股沟疝；疝修补术；低张力
腹股沟疝是因解剖结构异常所致的外科常见疾病，有效治疗手段是疝修补术，但术后易复发。1999—2002年，我们应用低张力疝修补术治疗腹股沟疝36例，取得满意疗效，现结合文献对该术式进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例中，男31例，女5例，年龄16~65岁，其中斜疝31例，直疝4例。病程3个月~18年。斜疝内环缺损均＜4cm，全组病例腹横筋膜均有不同程度的缺损或者薄弱。
1.2 手术方法 在腰麻或连续硬膜外麻醉下，取腹股沟斜切口，游离腹外斜肌腱膜后显露腹股沟韧带、提睾肌、腹横肌腱膜弓，将提睾肌连同精索自腹股沟内游离，在内环内下方将包裹精索的内筋膜与提睾肌部分切开，使内环内下方游离并显露腹横筋膜。在内环处找到疝囊颈与精索游离，用手指伸入疝囊，从腹腔探查潜在疝门及腹横筋膜的强度，在腹横筋膜深面结扎疝囊，残端不突出腹横筋膜平面。自内环至耻骨结节切开腹横筋膜，内叶深面游离至腹横肌腱膜弓高度，内达腹直肌鞘外缘，外叶游离至髂耻束。先从耻骨结节用1-0丝线连续将外叶缝合在内叶深面及腹直肌鞘外缘直至重建内环，然后反转将内叶缝合在外叶浅层及髂耻束和Cooper韧带至耻骨结节，再从内环处将腹横肌腱膜弓缝合在髂耻束和Cooper韧带至耻骨结节后反转将腹横肌腱膜弓浅层缝合在髂耻束和Cooper韧带浅层至内环，形成新的内环以能容纳钳尖为佳。缝合腹外斜肌腱膜再造外环，关闭切口。
2 结果
手术时间平均50min，术后1d疼痛减轻，可下床活动，术后2d均进食，切口5~8d愈合，平均7d，切口无感染及血肿。术后并发阴囊积液2例，经对症处理，阴囊积液在短期内消失。住院时间5~9d，平均7d，患者均痊愈出院，出院时患者行走基本正常。术后全部随访2年无复发。
3 讨论
3.1 腹股沟疝修补术目前应用现状 腹股沟疝修补术是一个历史悠久、既普通而又复杂的手术。术式改进有三个阶段。①1987年以Bassini为代表的加强腹股沟管后壁的各种传统术式，因为将不同解剖层次的肌肉组织和韧带强行张力缝合，故称高张力疝修补术，术后复发率高，不符合疝的发病机制，已被屏弃。②1945年以Shouldice为代表的加强腹横筋膜修补也称低张力疝修补术，修复薄弱的腹横筋膜符合疝的发病机制，术后复发率为1%，疗效肯定，并发症少，被认为是疝修补术的“金标准”［1］，并成为欧美疝修补的首选术式。③1986年以Lichtenstein为代表用Marlex材料制成的充填物治疗各类腹股沟疝称无张力疝修补术［2］。该术式术后并发症少，复发率低，被誉为20世纪疝修补术的“里程碑”［3］。
3.2 低张力疝修补术的理论基础及存在意义 随着近代对腹股沟疝发病机制的进一步认识，腹股沟疝的发生及病变特点是由腹横筋膜在腹股沟区域的存在和变化所决定，腹股沟结构的薄弱带可称为疝形成的永恒机制［4］，故纠正腹股沟区域的病理缺陷，选择恰当术式是保证腹股沟疝修补成功的关键，以Bassini为代表的高张力修补术应予废弃，以Shouldice为代表的低张力及Lichtenstein为代表的无张力疝修补术应成为主流。无张力疝修补因受材料等因素限制，现阶段基层医院仍难以推广普及，因而低张力疝修补术仍为首选术式。低张力疝修补术具有疗效肯定，复发率低，恢复较快等优点，正确掌握手术适应证，规范操作，可以确保疗效，减少术后并发症。
手术适应证［1］：①直疝、内环＞4cm的斜疝、裤形疝（即直疝、斜疝并存），腹横筋膜尚可修补的复发性直、斜疝。②内环稍有扩大，但腹横筋膜较健康的婴儿及青少年病例结扎疝囊颈后仅需缩缝内环成形。③腹横筋膜毁坏严重时不应选用低张力疝修补术，而选用疝环充填式无张力疝修补术。
注意事项：①判断腹横筋膜的损伤程度是手术成功的保证。健康的腹横筋膜纤维致密，表面丰满平整，质地较韧较薄；病损时腹横筋膜纤维稀疏，松弛皱缩，经腹腔用手指探查由后向前触顶松弛无韧性且菲薄。②手术规范操作是确保手术成功的关键。首先是正确解剖腹横筋膜，在腹股沟内将提睾肌游离即可以显露腹横筋膜，解剖应精细，注意勿损伤腹横筋膜。应用1-0丝线缝合腹横筋膜应均匀低张力，勿缝合在同一平面，以免撕裂腹横筋膜。髂耻束是腹横筋膜在腹股沟韧带深面延伸的增厚部分和疝修补时的主要附件，构成股鞘前缘。腹横肌腱膜弓是腹横肌腱和腹横筋膜融合形成的腱膜结构，含有腹横筋膜成分，成为同类物缝合的组织学基础，愈合力强，增强修补后的牢固性，从而减少术后复发。③熟悉解剖，细心游离，避免神经和小血管损伤，勿过度牵拉精索是预防并发症的关键。④疝修补术后复发与患者的年龄、体质、性别、医生手术技巧及围手术期处理等因素有关。
301500 天津市宁河县医院外科