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关键词 结核病，食管；食管癌；误诊
1 病历报告
患者,男31岁，因吞咽困难6个月于2004年3月9日入院。既往体健。查：体质较消瘦，全身浅表淋巴结无肿大，心肺正常，肝脾肋下未扪及。食管钡餐造影显示：食管下段管壁僵硬，管腔狭窄，不规则充盈缺损，诊断食管癌。先后在2个医院经纤维内镜检查，结果提示：食管下段右前侧管腔凹凸不平，粘膜不清，诊断食管癌。同时2次活检均无异常结果，拟诊“食管下段癌”。剖胸探查见：食管下段右前侧食管旁淋巴结肿大，有浓性分泌物，粘连融合成不规则形肿块约3cm×4cm包绕食管，手术切除病变段食管，术后无并发症，病理报告：食管旁淋巴结结核，部分食管肌层受损，粘膜完整。给予系统正规抗痨治疗9个月患者痊愈。
2 讨论
2．1 食管结核临床表现 食管结核临床罕见，一般为继发性，源于邻近组织结核感染。本例可能是由于先有食管旁淋巴结核，渐蔓延至食管壁，由于食管壁缺乏浆膜层，直接导致肌层受损，而粘膜尚完整，轻者无症状，病程缓慢进展，出现不同程度的阻塞感或吞咽困难，青壮年患者较多，多有结核病史。食管结核同肠结核相似，病理表现分为2型，①溃疡型：由于结核杆菌感染形成结核结节，出现坏死，粘膜破溃，形成溃疡，X线钡餐显示腔内龛影。②增生型：由于结核性肉芽肿和纤维组织增生形成结节仅次于粘膜下层，呈瘤样肿块突入管腔导致管腔狭窄，X线钡餐显示腔内充盈缺损。
2．2 误诊原因分析 患者主诉进食梗噎感或吞咽困难；病变局限缺乏典型的结核中毒症状；X线钡餐均为非典型的改变，这些都是造成误诊的客观原因，而纤维内镜检查经验不足则是导致误诊的主观原因。本例为由于食管旁多个肿大淋巴结环抱、压迫食管导致管腔凹凸不平，粘膜显示不清，误诊为食管癌。
2．3 减少误诊的措施 ①注意发病年龄，食管癌多在40岁以上发病，而食管结核年龄偏低。②依据纤维镜检结果来进一步鉴别。这分二个方面来进行：第一，对纤维镜检出食管粘膜不清者应考虑食管癌或食管结核（溃疡型），这二者可通过取活检鉴别，注意必要时可反复多次进行。第二，对纤维镜检见食管粘膜光滑完整者应考虑食管平滑肌瘤，食管结核（增生型）或食管旁淋巴结结核。这三者中第一个的重要特点为镜检时肿物在粘膜下可活动。注意这种情况下应避免活检，以免造成溃疡及炎症反应影响以后手术摘除，而后二者由于炎症粘连活动度相对较差。可以做CT检查，进行鉴别诊断。③对可疑患者进行“OT”试验及结核抗体检测可能有助于诊断。
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