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关键词 椎管肿瘤；硬脊膜破裂；脑脊液漏；并发症
脊柱椎管肿瘤，位于硬膜下或硬膜外肿瘤与硬脊膜粘连过重，为了彻底切除肿瘤，通常要切开或切除一部分被肿瘤侵蚀的硬脊膜，因此硬脊膜破裂在所难免。如术中、术后处理不当，容易发生脑脊液漏。我们于2003年8月—2005年7月对44例硬脊膜破裂患者，术中行人工硬脊膜修补，术后持续引流，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组44例，男 29例，女15 例；年龄11～72岁，平均41.5岁；颈段5例，胸段22 例，腰段10例,骶段7 例;硬膜外肿瘤19 例，髓外硬膜下肿瘤25例；室管膜瘤2例，恶性淋巴瘤2例，脊膜瘤 2例，脂肪瘤 1例 ，神经鞘瘤 14例,神经外胚胎瘤2例，神经纤维瘤3例, 蛛网膜囊肿2例 血管瘤1例，脊索瘤9例,转移癌6 例；硬脊膜切开35例，硬脊膜部分切除19例，前后路手术19例,后路手术25例。硬膜外肿瘤手术中常规行硬膜切开探查。
1.2 硬脊膜破裂的处理方法
1.2.1 术中修补
术中用5-0无创伤线无张力缝合修补，为防止硬膜腔狭窄，残留不能闭合部分，用人工硬脊膜修补，表面使用明胶海绵或止血纱布覆盖，放置负压引流管，将引流管皮下潜行一段距离，离手术切口2～3cm，另做切口引出，接引流球。管口周围荷包缝合，待术后引流管拔出时再打结。引流管缝线固定，防止脱出。术中严密逐层缝合肌肉、深筋膜、皮下组织、避免留下空隙，将硬脊髓膜封闭，使其只能通过引流管与外界相通，皮下组织、皮肤敷料封闭。
1.2.2 术后处理
仰卧。腰椎手术术后取头低脚高位。增加营养，监控白蛋白，防止电解质紊乱，预防感染，防止咳嗽、便秘。
2 结果
脑脊液漏停止时间。硬脊膜切开：最短3d，最长18d，平均12d；硬脊膜部分切除：最短9d，最长45d，平均16d。出现头痛、头晕、恶心17 例，无一例出现切口不愈合及脑脊液漏，深部感染1例，无一例发生颅内感染。
3 讨论
椎管肿瘤手术需切开或切除被肿瘤侵蚀的硬脊膜，肿瘤囊壁多为硬脊膜的一部分，摘除肿瘤需切除部分硬膜囊，会造成硬脊膜裂开甚至缺损，不可避免的发生脑脊液流出，如果处理不当，术后发生脑脊液漏，直接影响患者手术治疗效果，造成术后切口愈合延迟，甚至不愈合、感染。患者的康复时间延长。对于恶性肿瘤患者可使后续放化疗的时间丧失。我们通过术中对切开的硬脊膜进行严密缝合，对于缺损较大，不能直接缝合的部分用人工硬脊膜修补。术后持续引流，将硬脊髓膜封闭，使其只能通过引流管与外界相通，避免脑脊液从切口流出，待硬脊膜周围瘢痕形成，切口完全愈合，拔出引流管。但是术后引流管管理及患者围手术期的处理至关重要。
通过接负压引流球，造成切口内与引流球形成密闭环境。根据引流量的大小，适当的调整引流球的压力和引流脑脊液，减少切口内脑脊液过度集聚。脑脊液外渗手术当天由于渗血，渗出物较多，防止术后硬膜外血肿及脑脊液集聚，容易造成脊髓、神经压迫。可适当行负压引流，引流积血，如患者感到切口发胀、疼痛，多系切口内脑脊液集聚过多，可适当负压吸引，压力不能过大，引流球不小于最大容积的一半，可减少脑脊液潴留造成患者切口胀痛，利于切口愈合，防止压力过大切口裂开。随着渗血减少，一般术后24h停止负压吸引，改正压持续引流。控制脑脊液引流量及速度［4］，术后3d内引流量平均每天300～400ml/24h。准确记录脑脊液引流量，引流管脑脊液一般术后3～7d开始减少，负压引流球放置，一是可以观察引流脑脊液量、色的变化。一般术后第二天脑脊液变清亮，如患者出现发热及黄色浑浊引流液，应行脑脊液检查，排除感染可能。骶段椎管肿瘤切除后缺损大，皮下组织不丰富，切口愈合慢，且离会阴部较近，容易发生感染。本组1例骶骨脊索瘤患者，术后6d，出现脑脊液黄色粘稠，发热，体温38.7～39.7℃，脑脊液检查：白细胞增多。给予多种强效抗生素静滴无明显好转，术后第十一天行二次清创，放置二个引流管，严密缝合切口，用氯已定、过氧化氢溶液、生理盐水冲洗，术后45d治愈。处理术后脑脊液漏引流管放置时间及拔管时机一直是大家争论的问题。有学者［1］采用早期拔管，切口部位加压包扎方法。我们在临床应用中认为局部加压包扎效果不确切，加压包扎会使漏出的脑脊液从缝合不严密的切口流出，影响切口愈合，且敷料浸湿增加治疗护理负担，增加逆行性感染几率［2］。俯卧位不适合椎管肿瘤患者，既不利于术后患者的护理，也不利于术后生命体征的监测。Kitchel等［3］认为硬脊膜外引流对于治疗脑脊液漏是安全有效的。本组患者脑脊液停止时间与肿瘤性质无明显相关。硬脊膜切开一般比硬脊膜部分切除的引流量少，拔管时间相对提前。颈、胸、腰段一般为术后12～14d，骶段椎管肿瘤切除，由于椎板、肿瘤切除后缺损大，皮下组织不丰富，切口愈合慢，引流管放置平均1个月。拔管后引流管口必须严密缝合。对于经胸腔前后路手术，通常术后放置胸腔闭式引流，为防止术后血气胸的发生，切口引流管拔除应晚于胸腔闭式引流管，且待切口完全愈合后，再拔出切口引流管。因此我们认为术后持续引流，应在切口完全愈合后，再拔引流管。
加强术后患者围手术期的处理。首先术后患者翻身要小心，防止引流管拔出。同时应注意血白蛋白及总蛋白的监测，注意调节电解质平衡，椎管内肿瘤患者，一般营养状况较差，手术创伤大，术后容易发生低蛋白血症，术后如白蛋白<35g/L,应及时补充人血白蛋白或少量血浆，既有利于脑脊液回流，又有利于改善患者营养状况，减少组织水肿，促进切口愈合。术后为防止脊髓或神经根水肿，常规使用利尿剂、激素等，同时应预防低血钾的发生。根据患者引流量情况，补液量应在3 500ml左右，尤其伴有头痛患者应及时补充0.9％生理盐水。防止咳嗽、便秘。术后常规行雾化吸入，3次/d，肌注沐舒坦30mg,2～3次/d，术后第二天，开塞露20ml，肛注。防止负压增加，颅内压增高。减少脑脊液自硬脊膜切口流出的压力，减少脑脊液流失，硬脊膜切口尽早愈合。
因此我们认为通过手术缝合修补缺损，术后持续引流加引术后引流管的管理及患者围手术期的处理，是预防和治疗椎管肿瘤切除术后脑脊液漏行之有效的方法。
参考文献
［1］钟俊.腰椎手术合并硬脊膜损伤及脑脊液漏的处理［J］.临床外科杂志，2001，9（5）：305
［2］Ketchel SH,Eismonto FJ,Green BA,et al.Closed subarnch noid drainage for management of cerebrospinal fluid leakage after an operation on the spine［J］.J Bone Joint Surg Am，1989，71(7)：984-987
［3］Eismont FJ,Wicsel SW,Rotthman RH.Treatment of dural tears association with spinal surgery［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1981,63：1132-1136
［4］Swanson S,Chandler W,Kocan M,et al.Flow regulated constinuous spinal drainage in the management of cerebrospinal fluid fistulas［J］.Laryngoscope,1985,95:104-106
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