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我们在随访我院1989—2001年收治的重度开放性胫腓骨折172例病例时发现，在同类型损伤中由于选择的治疗方式不同，软组织修复、骨折愈合、中晚期并发症的发生等方面都存在显著差异，现就重度开放性胫腓骨折治疗方面的问题进行探讨，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组172例，共189侧肢体。男165例，女7例。年龄10～65岁，平均36.5岁。致伤原因：井下煤矸砸伤121例，交通事故伤34例，其他伤17例。骨折部位：胫骨上段骨折21例，中段骨折44例，中下段骨折107例，多段骨折17例。其中粉碎性骨折161例，占85.2%。并发伤中颅脑损伤12例，胸部内脏损伤10例，伴其他部位骨折32例。开放损伤按Gustilo等方法［1］分类，Ⅲa 102侧，Ⅲb 67侧，Ⅲc 20侧。受伤距手术时间2.5～9.5h，平均5.4h。
1.2 治疗方法
所有患者入院后均行急诊清创术，其中3例3侧肢体Ⅲc型损伤，毁损严重，行Ⅰ期截肢术，2例2侧肢体在治疗观察中远端坏死，行Ⅱ期截肢术。其余184侧肢体中，清创后行跟骨牵引31侧，钢板内固定59侧，髓内针内固定34侧，外固定支架固定（或简单内固定结合外固定）60例。
1．3 统计学方法
采用χ2检验。
2 结果
本组172例189侧肢体中，除Ⅰ、Ⅱ期5侧肢体截肢，1例1侧肢体因并发重度脑挫裂伤，术后转ICU死亡，1例多发骨折并脂肪栓塞肺栓塞术后死亡外，其余182侧肢体4周内近期疗效观察见表1。表1 不同治疗方法近期疗效比较（略）注：与外固定支架组比较*P<0.01；浅表感染是指皮下坏死、有炎症反应或分泌物，深部感染是指与骨折相通的深部肌层组织感染
182侧中，160侧获术后6个月～10年随访，平均18.5个月。牵引组骨折愈合率为87%（27/31），平均愈合时间7.0个月。钢板内固定组骨折愈合率为80.9%（38/47），平均愈合时间为9.2个月。髓内针固定组骨折愈合时间为82.7%（24/29），平均愈合时间为9.1个月。外固定支架组骨折愈合率为92.5（49/53），平均愈合时间为9.0个月。中晚期并发症见表2。表2 不同固定方法中晚期并发症发生率比较（略） 注：与外固定支架组比较*P<0.05，**P<0.01
3 讨论
重度开放性胫腓骨折系指GustiloⅢ型损伤，因其致伤能量大，软组织损伤严重且范围广泛，骨折多呈粉碎或多段骨折，给治疗带来一定难度。为此，多年来人们在基础与临床研究中不断探索，以期寻求一种有效的治疗方法。
开放性损伤彻底清创，清除失活坏死组织，有针对性地应用各种抗生素药物，最大限度地控制感染已被临床证明是行之有效的。通过骨折的固定达到骨折端稳定可提高白细胞等防御细胞吞噬细菌的能力，有利于组织的修复和骨折的愈合［2］。
骨折固定包括外固定和内固定，外固定包括传统的牵引（或石膏制动）以及近年来应用较多的外固定支架。内固定主要指钢板内固定和髓内针内固定。钢板内固定以其解剖复位、固定稳定可靠、不易发生再移位、畸形率低、早期功能锻炼等优点沿用至今。对于软组织毁损严重的重度开放性胫腓骨折，局部组织血运已遭到一定程度的破坏，骨膜剥脱，若植入钢板内固定，求得粉碎骨折的解剖复位，势必加重对组织血供的破坏，增加感染坏死机会，不利于骨折愈合。本组资料中，钢板内固定组深部感染发生率与骨折不愈合率均为最高。Bone等［3］研究发现，扩大髓腔会进一步破坏已中断的髓内循环，造成一圈死骨且与开放伤口相通，使整个胫骨都会发生感染。所以我们大都选择不扩髓的髓内固定（如Ender’s钉等）。尽量减少髓内血运的破坏。结果表明，骨感染率较钢板内固定组明显降低，骨折愈合率显著提高。
王亦璁［4］认为，开放骨折的固定原则应是尽量少增加原始创伤的有效固定，也就是以生物学合理的骨折固定（BO）取代生物力学骨折固定(AO)，称之为微创伤骨折固定。外固定支架骨折固定技术就是在对软组织清创的同时，最大限度地保留周围组织血运，为骨折愈合提供良好的内外环境，提高骨折愈合率。
牵引、石膏固定，外固定支架均属外固定，由于牵引或石膏固定使伤肢长期处于某一固定位置，对骨折端不能进行三维空间矫正固定，不可避免地造成晚期畸形愈合、关节僵硬等并发症，本组资料中牵引组畸形愈合率、关节僵硬发生率均高于其他三组。但从骨折愈合角度观察，其骨折愈合时间较其他各组都早，愈合率仅次于外固定支架组，提示外科干预与骨折愈合的某些关系。
本组资料中，外固定支架组与其他三组比较，深部感染率、关节僵硬发生率均较低，骨折愈合率较高，差异有统计学意义（P<0.01），骨折愈合时间与钢板内固定组及髓内针固定组相近，较牵引组愈合时间长，分析原因，可能与治疗过程中对外固定支架适时调整加压固定有关。
有报道［5，6］指出，外固定结合简单内固定（即结合固定技术CFT）能显著增加固定刚度。本组资料中我们采用了不剥离骨膜，外固定结合螺钉内固定对粉碎性骨折、斜形或螺旋形骨折简单连接固定，取得了良好的临床效果。有关重度开放性胫腓骨折外科干预的基础研究有待进一步深入进行。
参考文献
［1］Gustilo RB,Mendoza RM,Williams DN.Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures; a new classification of type Ⅲ open fractures［J］.J Trauma,1984,24:742-746
［2］Edward CE,Rueger DC,Drier EA.Severe open tibial fractures, results treating 202 injuries with external fixation［J］.Clin Orthop，1988，230:98-102
［3］Bone LB,Yoder MC,Srivastava A.Early versus delayed stablliezation of femoral fractures A prospective randomized study［J］.J Bone Joent Surg(Am)，1989，71:336-340
［4］王亦璁.如何掌握开放骨折的治疗原则［J］.中华骨科杂志，1997，17（7）：467-469
［5］Etter C.Treatment by external fixation of open fractures associated weth severe soft tissue damage of the leg［J］.Clin Orthop,1983,178:80-84
［6］Spiegel O.Minimal internal and external fixation in treatment of open tibial fractures［J］.Clin Orthop,1983,178:96-100
山西省阳泉市，阳煤集团总医院骨科