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关键词 闭合性创伤，胸部；计算机体层成像；X线检查
胸部闭合性创伤多为复合伤。本文收集我院1997—2004年经临床确诊、资料完整的200例胸部闭合性创伤病例，并通过重点分析X线及CT检查诊断的优缺点，以提高对本病影像学的进一步认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共200例，其中男182例，女18例，年龄最小7岁，最大68岁，平均40岁。煤矿打击伤152例（76%），交通事故伤40例（20%），坠落伤6例（3%），刀刺伤2例（1%）。检查时间均在伤后48h内。134例同时行X线平片及CT检查，48例单独行X线平片检查，另18例行CT扫描。患者主要临床表现为胸痛、胸闷、气促、呼吸困难、咯血等，并发其他部位创伤患者有昏迷、休克、骨折、截瘫等临床表现。
1.2 方法
胸部X线平片多采用常规后前位，根据需要加摄侧卧位或斜位。胸部CT以层厚、间隔10mm，采用纵隔和肺窗观察。发现腹腔积血用同样层厚及层间隔行腹部扫描。脊柱可疑骨折或骨折用层厚、层间隔3～5mm扫描，并用骨窗观察。
2 结果
200例中，X线及CT表现胸壁伤有皮下气肿38例，肋骨折162例；胸膜伤108例，其中气胸66例，血气胸42例；肺损伤178例，其中156例肺挫伤，22例肺撕裂伤；创伤湿肺32例；肺不张9例；纵隔伤25例（纵隔积气15例，积血4例，血心包6例），膈肌伤15例（挫伤3例，膈肌破裂12例）。其他伤包括颅脑损伤42例，椎体及附件骨折23例，腹腔积血62例（肝破裂11例，脾破裂43例，肾破裂8例），均由手术证实。
3 讨论
源于基础设备及X线的空间分辨率，胸部创伤X线平片仍为常规检查。但CT的密度分辨率较常规X线检查高约20倍，并可获得无层面外组织重叠的真正断面图像。特别是严重复合伤患者，因体位因素，X线胸片无法准确判断胸膜、肺损伤时，CT检查可明确诊断。CT检查可不移动患者进行扫描，既避免了继发损伤，又能显著提高病变的检出率和诊断的准确率。
3.1 胸壁伤
胸壁伤以肋骨折最多见，多为直接暴力所致。应特别注意连枷胸以及下胸部骨折是否并发腹腔损伤。本组76例，CT可以清楚显示肋骨成角以及断端刺入胸腔损伤胸膜、肺实质、肝脾的情况。本组胸锁关节向后脱位4例，CT能显示移位程度及其后果。本组脊柱骨折（或可疑骨折）37例，部分加薄层扫描，CT不仅能显示椎体、附件骨折，而且能显示椎管内软组织是否受压或损伤及椎旁血肿。对于胸壁软组织肿胀，局部水肿，皮下气肿CT皆能观察到。
3.2 胸膜伤
气胸、血胸、血气胸常为多发肋骨折的并发症，本组108例发生气胸或血气胸。当胸部创伤时，呼吸道内气体通过损伤的肺组织进入破裂的胸膜腔，形成闭合性气胸；二者同时存在便形成血气胸。CT能检出X线难以显示的少量气、血胸，其表现为前胸壁纤细、狭条状的透亮带或线弧状液性影；由于CT对组织衰减值不同，能推断出积液和积血。本组发现大量血胸5例，提示CT扫描有其早期发现的显著优点。
3.3 肺损伤
各种原因引起的胸部闭合性创伤，因冲力自胸壁向肺内传导，以致肺泡内压明显变化，肺泡及间质的血管充血、水肿、扩张甚至破裂，液体及血液有形成分渗透进入肺间质和肺泡内，从而引起不同程度的肺挫伤［1］,不与肺段、叶一致，出现早，吸收快，但病变的吸收与病灶的范围大小及严重程度不成正比。CT肺窗示：肺纹理增粗、模糊，可见不规则斑片状、结节状、局灶或弥漫性影，本组156例，吸收最快者3d，最慢者3周。肺撕裂伤，肺组织撕裂，裂隙由肺泡及小气管内逸出的气体积聚在肺实质内，形成薄壁囊肿（假性囊肿），当腔内充满血液，形似肿瘤，即为血肿。CT示：类圆形，边缘清晰，其内密度均匀或不均匀。二者区别在于前者主要积聚气体，血液无或少量，本组22例，多表现为有气液面的空腔，很少单独发生，且血肿吸收时间慢，一般约16～18周，囊肿约5～6周，本组有1例患者10个月后血肿才消退。
3.4 创伤性湿肺
CT表现轻者与肺损伤有相似之处,较重者CT肺窗示:一侧肺野或大叶湿肺都是胸部创伤的前提下发生的病理变化，呈磨砂状玻璃样改变；一般无咯血，消散快，不留痕迹。本组32例病变的分布与受伤部位有关，对侧多见，不按肺叶或段范围分布，吸收早为48h，最晚为28h，平均10d。
3．5 肺不张
多因气管及支气管粘膜挫伤、断裂，疼痛刺激，外伤性压迫等引起段、叶甚至一侧性肺不张，多发生在较严重的创伤后，本组9例中有1例CT示左主支气管断裂，肺野实变呈高密度，并发血气胸，后经气管吻合、引流治愈。
3．6 膈肌损伤
外伤性膈疝早期诊断较困难，尤其腹部和下胸部钝性伤致膈肌破裂，早期无明显特异性症状，随着腹内脏器进入胸腔才会出现憋气，呼吸困难等症状［1］。本组12例膈肌破裂中，7例显示裂口多有内脏疝，左多于右（肝脏有缓冲作用），并显示伴发的肺损伤等；另5例并发腹部脏器伤经腹部探察发现。膈肌损伤裂口者易漏诊，危险性高。John等［2］认为CT诊断膈肌破裂有较高的特异性，可以发现2/3的创伤破裂者，“项圈征”诊断的特异性为100%，但敏感性只有36%。
3．7 纵隔伤
纵隔气肿是因创伤时肺泡、气管或食管破裂，气体进入纵隔所致；纵隔血肿为血管损伤导致出血产生。普通X线胸片对于纵隔内同影异病诊断十分困难，但CT除解决这些问题外，还能发现少量的纵隔气肿、血肿和心包积液（50mm）。
胸部闭合性创伤对于煤矿医院较多见，绝大多数患者症状严重，又不能过多地搬动，给普通X线检查造成一定困难。通过对本组200例病例的回顾分析，我们发现CT能提高胸部闭合性创伤病变的检出率，也能弥补普通X线胸片不足。
参考文献
［1］Guth AA,Pachter HL,Kim LL.Pitfall in the dignosis of blunt diaphramatic injury［J］.Am J Surg,1995,170:5-9
［2］John GM,Elain C,James FG.Acute rupture of the diaphragm due to blunt trauma:diagnostic sensitivity and specificity of CT［J］.AJR，1996,166:1035
山西省大同市，同煤集团第三职工医院CT室