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关键词 胃石；并发症；内镜治疗
胃石是胃内异物性凝结物，其并发症严重威胁患者生命。我院2000年3月—2004年11月经内镜诊治胃石42例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42例，男38例，女4例，男∶女为9.5∶1。年龄11~74岁，平均42岁。临床症状除均有上腹部饱胀不适、上腹疼痛及纳差外，伴有恶心、呕吐21例，呕血5例，黑便32例，体重减轻4例。所有病例均有进食山楂、柿子或黑枣病史，其中进食山楂31例。症状出现至就诊时间为3d~2个月。
1.2 诊断
本组均经胃镜确诊，胃石大小3.5cm×3.0cm×3.0cm~10.0cm×8.0cm×8.0cm不等，多数为5.5cm×4.5cm×4.5cm。其中有胃石1枚者37例，2枚者4例，3枚者1例。胃镜下见胃粘膜糜烂、出血39例，胃溃疡22例，复合性溃疡12例。
1.3 治疗方法
先用异物钳或活检钳将胃石圆滑坚硬的表面破坏掉，并尽可能咬碎胃石，使其断裂或变得疏松，再用圈套器将胃石切割成小块。对无法破碎的坚硬胃石，可用微波烧灼胃石，使之成蜂窝状以至崩解。全部病例治疗后均以5%碳酸氢钠溶液50~100ml胃内灌注。术后给予少渣饮食，并口服奥美拉唑20mg，2次/d。7d后复查胃镜，胃石未完全排出者再次治疗，直至胃石完全排出为止。
2 结果
42例中36例经1次碎石治疗后胃石完全破碎排出而治愈；5例经2次碎石治疗治愈，1例胃石巨大,经3次治疗治愈，治愈率达100%。术中及术后未发生任何并发症。胃粘膜糜烂及溃疡在胃石治愈的同时亦完全治愈。
3 讨论
3．1 胃石的病因
①植物性胃石：国内的胃石大多数为植物性胃石。本组全部为植物性胃石，它形成于食物中未消化的物质，如纤维素、半纤维素、木质素及水果鞣酸，多由于空腹进食大量柿子、黑枣或山楂引起。本组食山楂者31例，占73.81%。柿子与黑枣同属柿树科植物，内含收敛很强的鞣酸，尤以未成熟的果实含量较高，其与胃酸接触后形成鞣酸蛋白，后者难溶于水，与果胶及植物纤维等凝结成块即胃石。山楂中果胶和单宁酸含量高，亦可产生胃石。胃大部切除术后、糖尿病、胃麻痹或肌强直性营养不良等患者的胃和消化功能受损时，常发生植物性胃石。②毛发胃石：多系吞食毛发后，在胃内缠绕并与胃粘液凝结成团块，此类患者多有病态心理或嗜异症病史。③乳质胃石：多发生于出生时体重轻，以高浓度牛奶喂养的婴儿。由于这类婴儿胃运动弱，并有脱水，高浓度牛奶喂养后，牛奶中的络蛋白凝结而成乳质胃石。④混合性胃石：多由药物、胶状物和食物团块组成，这些药物（如硫糖铝、抗酸剂）在大量服用时，易于粘结在一起形成胃石。
3.2 胃石的诊断
①临床症状：多数患者有上腹不适、疼痛、饱胀感、恶心、呕吐、吞咽困难，甚至体重减轻、上消化道出血等。②胃镜检查是首选的诊断手段，且可及时行内镜下治疗。胃镜下植物性胃石常位于胃底或胃体部，呈深褐色、绿色或黑色的无定形球状物或团块状物，用异物钳或活检钳可将其移动。由于毛发可被胃酸和胃酶氧化，故毛发胃石亦可呈黑色。钡餐胃肠透视诊断的胃石仅为胃镜所发现的1/5左右，且易误诊。“典型”的X线征象是“多泡状的胃内充盈缺损”。
3．3 胃石的并发症
由于人们对此病的认识不足，患者就诊时间较晚，多数患者往往伴有较严重的并发症时才行胃镜检查，胃石在胃内时间较久，由于胃运动的研磨消化，使其表面形成坚硬光滑的外壳，对胃粘膜造成机械性损伤，刺激胃液分泌增多，同时胃石压迫胃壁导致缺血性坏死，引起溃疡和糜烂，甚至发生出血和穿孔，本组并发消化性溃疡者高达81.0%。
3.4 胃石的治疗
多数胃石经内镜下机械碎石、药物灌注等治疗后治愈。由于多数患者病史时间较长，胃石表面坚硬光滑，药物难以溶解，故首先应在内镜下将其破碎。经胃镜破碎植物胃石已成为治愈胃石的重要手段，疗效可靠。内镜下破碎胃石的方法较多：①利用活检钳、异物钳、圈套器破坏胃石坚硬的表面，并尽可能将其碎掉。②用微波灼烧胃石，使之成蜂窝状以至崩解。主要适于病程长，胃石较大，表面坚硬，机械碎石比较困难的患者，本组中有6例经微波治疗后而治愈。③激光治疗胃石。Nd:YAG激光属近红外波段，可在几毫秒的时间内使被照局部产生数百甚至上千摄氏度的高温，引起胃石内水分蒸发、膨胀和有机物炭化及气化，局部体积在瞬间骤增，胃石内部压强迅速增加引起微型爆炸，破坏了被照射处胃石的紧密结构使其松弛脱落［1］。钬激光是一种新型激光，其脉冲峰值功率高达6kW，当接触照射时，可撕裂非常坚硬的组织，因而碎石效果良好［2］。④爆破治疗胃石主要适用于巨大胃石，无法用机械法击碎钳取者，爆破剂为叠氮化铅［3］。以上方法破碎胃石后，均向胃内注入碳酸氢钠，此药在胃石内形成碳酸并释放出二氧化碳，使胃石崩解松软，极易破碎，排出体外。对于毛发胃石及并发急腹症者，以手术为宜。
胃石是一种较常见的上消化道疾病，近年来有逐渐上升的趋势，以往多采用外科手术取石，患者痛苦较大，不宜接受。但随着内镜的普及和发展，胃石的各种内镜下治疗均取得良好的效果，对具有上述病史及临床症状的患者，应及早行胃镜检查及内镜下治疗，避免并发症的发生。
参考文献
［1］ 黎庶熙，王巧银，陈美芝，等.Nd:YAG激光治疗胃石［J］.中国内镜杂志，1996，1（2）:56
［2］Sayer J，Johnson DE，Price RE，et al.Ureteral lithotripsy with the Holmiun：YAG laser［J］.J Clin Laser Med Surg，1993，11：61-65
［3］李益农，陆星华.消化内镜学［M］.北京：科学出版社，1995：494-495
胃癌、大肠癌联合脏器切除术29例临床分析
赵光明 李瑞伟 朱红成 张文杰
关键词 胃癌；大肠癌；联合脏器切除；手术治疗
本文收集我院近5年来29例胃癌、大肠癌联合脏器切除术临床病例，分析报告如下。
1 临床资料
本组29例中，男17例，女12例，年龄28~66岁，中位年龄48岁。全组患者均行手术治疗，择期手术26例，急诊手术3例。其中胃体贲门癌13例，全胃加脾切除6例，全胃加左肝部分切除3例，胃部分切除加左肝部分切除3例。结肠癌13例，结肠癌肝转移7例，升结肠癌加右肝部分切除4例，乙状结肠癌加左肝部分切除3例。横结肠癌与空肠内瘘形成4例，降结肠癌与空肠内瘘形成2例。横结肠癌加空肠部分切除4例。降结肠癌加空肠部分切除1例。降结肠癌加空肠部分切除加脾切除1例。直肠癌3例，直肠癌加子宫全切加膀胱部分切除1例，直肠癌加子宫次全切除2例。本组术中、术后无死亡病例。术后出现切口感染6例（21%）。1例横结肠癌术前误诊为克隆氏病用大量激素治疗，术后出现肠瘘保守治疗痊愈。全组患者术前经胃肠内窥镜检查及术中快速病理检查诊断为腺癌。半年内无死亡病例。
2 讨论
2.1 联合脏器切除术在胃癌及大肠癌治疗中的价值
目前术前诊断为胃癌、大肠癌的患者手术治疗是临床最重要或最有效的方法之一。在做出诊断的胃癌、大肠癌中经常可见邻近脏器浸润受累，肿瘤出现的局部脏器浸润转移并非手术禁忌证，轻易放弃手术治疗时机是不妥当的。术后5年生存率，联合切除术组为23%，而非联合切除术组为0。 在联合脏器切除术组中治愈性或非治愈性切除的5年生存率分别为41%和0［1］。目前施行多脏器联合的整块切除术已引起人们的极大关注，施行胃癌联合脏器切除确实可以提高治疗效果。掌握好整块切除的适应证非常重要［2］。本组有1例51岁男性患者3年前在某大医院诊断为晚期胃癌，放弃手术治疗，3年后行全胃加左半肝切除，术后生存1年。
2.2 临床表现与诊断
本组患者均为中晚期癌症患者。病史3~36个月，临床表现为食欲不振，全身乏力，消瘦，体重下降，腹痛，发热，贫血，大便习惯改变等。体重下降3~32kg。最严重一例为农村男性患者，横结肠癌与空肠形成内瘘，中药治疗6个月无效，体重下降32kg。大肠癌发生不完全肠梗阻4例，急诊手术3例。发热、贫血21例，约占70%。发热在38℃以下，Hb 66~84g/L。粪隐血阳性22例，约占76%。
根据患者消瘦，体重下降，腹痛，发热，大便习惯改变等；实验室检查贫血，粪隐血阳性；消化道造影；内窥镜胃、肠道活组织病理检查大多能够明确诊断。有些患者须进行术中活组织冷冻切片确诊。
2.3 术前准备及术中相关处理
术前进行系统实验室检查，特别是心、肺、肝、肾功能检查。行电解质生化指标检查，B超、CT、MR、全身同位素骨扫描检查，了解肿瘤位置与组织器官的关系及淋巴转移范围。严格进行胃肠道的术前准备，彻底清除肠道细菌。纠正贫血及营养不良，使患者生理情况接近或达到正常水平。术前3d全流食，术前1d禁食。术前3~5d给全静脉营养支持，经过术前准备对患者重要脏器功能及全身情况进行全面评估，增加患者对手术的耐受力。
术中对原发病灶及周围淋巴结，腹腔内脏进行认真详细探查。判断肿瘤与周围器官粘连转移情况及能否进行根治性切除。有学者认为：①原发癌灶与邻近脏器有明显粘连，不论是炎性粘连还是癌性浸润，均说明已近中晚期。②一般炎性粘连易分开，肿瘤浸润性粘连不易分开。③难以判定时，不应强行分离，以免癌细胞扩散或穿透污染腹腔，还是应该积极行器官联合切除，以达到根治目的［3］。如果可行根治性切除，按规范进行肿瘤及周围淋巴结清除或转移灶脏器的切除。最终判定肿瘤转移及浸润程度有赖于病理检查。本组病例分别进行了胃脾、胃脾肝、肠肠、肠肝、肠子宫、肠子宫膀胱及淋巴结的切除。基本达到了根治效果。术中同时采取相关处理，凡有肝转移者切除时同步进行肝动脉结扎肝动脉放置KG-ⅡA皮下埋藏持续灌注器。用亚甲兰染色定位确保置管在病变肝叶切除部位，并用生理盐水加入肝素钠进行封管。大肠癌无论有无肝转移术中常规行门静脉插管放置KG-ⅡA皮下埋藏持续灌注器。直肠癌盆腔淋巴转移手术后可放置KG-ⅢA皮下埋藏持续灌注器。术后2~3周在患者全身情况恢复后开始介入治疗。重复6次为一疗程。
2.4 术后处理
术后24~48h内特别是在全麻未清醒前，进行生命体征监测（包括血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等）。吸氧可增加血氧饱和度。对贫血患者应及时输血纠正。全身营养差的患者给全静脉营养5~7d，可促进切口愈合及康复。及时进行血、尿、肝、肾功能及电解质检查，了解各脏器功能或生理内环境的变化。纠正水、电解质、酸碱失衡，使用广谱抗生素及抗厌氧菌抗生素，并注意预防菌群失调。手术创伤和麻醉药物的使用都会给患者内脏功能造成损伤，术后保肝药物应常规使用，有利于术后恢复。胃癌、大肠癌联合脏器切除术，除了加强围手术期治疗外，不同于单个脏器切除，此手术对患者内脏功能损伤更严重，更易出并发症，难痊愈，术后定期随访、化疗意义更大。
本组病例均为中晚期的癌症患者，并出现了严重并发症，贫血、消瘦、体重下降，严重影响患者生活及生存质量。经过充分术前准备，选择正确的术式，取得一定的效果。尽管手术创伤大，但是预后良好。本组未出现因术中及术后并发症而死亡病例，延长了患者的生存期及生存质量。另外手术起到了减瘤负荷作用，有利于提高介入及化疗治疗效果。有效扼制肿瘤细胞的发展速度。我们认为对中晚期癌症患者还应该提倡选择性手术治疗。使一些患者达到延长生存期或生活质量的提高，也有利于放化疗效果的提高。
参考文献
［1］Kodama I,Takamiva H,Mizutani J,et al.Gastrectomy with combined resection of other organs for carcinoma of the stomach with invasion to adjacent organs:clinical efficacy in a retrospective study［J］.J Am Coll Surg,1997,184(1):16-22
［2］蔡志民，余佩武.多脏器联合切除治疗进展期胃癌16例报告［J］.第三军医大学学报，1999，21（12）：952
［3］杨以连，苗永昌.结肠癌并器官联合切除11例临床体会［J］.河南肿瘤学杂志，2000，13（2）：155
河北省唐山市，华北煤炭医学院附属医院
吉林省吉林市医院内镜科