颈椎间盘突出症的手术治疗

　　关键词 颈椎间盘突出，脊髓型，神经根型；前路开槽减压；植骨；手术治疗

　　摘要 目的 探讨不同类型颈椎间盘突出的手术治疗和效果。方法   回顾性分析65例颈椎间盘突出，其中脊髓型53例，神经根型12例，均行前路开槽减压植骨融合术。结果   脊髓型椎间盘突出术后症状和体征消失明显较神经根型颈椎间盘突出症术后效果好，脊髓型优良率92.45%，可、差类10例患者中，神经根型占50%。结论  脊髓型椎间盘突出症患者出现症状和体征者，应积极行手术治疗，对于神经根型的行前路手术应慎重考虑。

　　SURGICAL TREATMENT OF CERVICAL INTERVERTEBRAL DISC HERNIATION                                    
　　Li Haiping, Long Chaoyi, Kong Zhiqiang, et al.

　　The First People's hospital of Zhaoqing, Zhaoqing 526021,China

　　Key words  cervical intervertebral disc herniation; myelopathy; radiculopathy; anterior decompression and interbody fusion

　　Abstract Objective To explore the efficacy of surgical treatment for different types of cervical intervertebral disc herniation. Methods  65 patients with cervical intervertebral disc herniation were retrospectively analyzed; myelopathic type was seen in 53,radiculopathic type in 12,all patients were treated with anterior decompression and interbody fusion. Results The effect of postoperative symptoms and signs disappeared in patients with myelopathic type cervical intervertebral disc herniation was significantly better than that with radiculopathic type cervical intervertebral disc herniation, the excellent and good rate in myelopathic type was 92.45% , radiculopathic type was 50%. Conclusion The patients with myelopathic type cervical intervertebral disc herniation should receive surgical treatment when they appear symptoms and signs; for radiculopathic type patients, the surgical treatments should be chosen carefully and the anterior decompression and interbody fusion should be considered seriously.

　　颈椎间盘突出症并不少见,从临床表现诊断,常与其他颈部疾病相混淆。我院1994年1月—2003年12月收治65例颈椎间盘突出患者，具有典型临床症状和体征，且经MRI确诊并排除其他颈部疾患引起。行颈前路摘除颈椎间盘加植骨融合，现将治疗过程报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1  一般资料                                    

　　本组男43例，女22例；年龄26~68岁，平均44.5岁；病程最短半年，最长4年，平均15个月；有外伤史22例（33.8%）。

　　1.2 症状与体征                                     主要症状
　　有颈痛，双上肢疼痛，四肢麻木，行走无力或踩棉感等；体征包括步态蹒跚，双下肢肌张力升高，腱反射亢进，四肢肌力下降，Hoffmannis征（+），双侧Babinskis（+），踝阵挛（+），感觉减退等。

　　1.3 辅助检查                                    

　　45例均摄颈椎正侧位X线片未见颈椎骨折、脱位，MRI检查确诊椎间盘向后凸起，压迫脊髓和神经根。脊髓型53例，神经根型12例。单一椎间盘55例，2个椎间盘7例，3个椎间盘3例。

　　1.4 手术方法                                    

　　切口沿胸锁乳突肌内侧由外上向内下斜行切口，切开皮肤皮下组织，切断颈阔肌，沿着胸锁乳突肌内侧缘与颈内脏间分离开，然后沿着颈动脉鞘与颈内脏鞘之间锐性分离，沿着间隙分离，抵达椎体和椎间盘前侧，电力切开颈前筋膜，显露椎间盘及双侧颈前肌，用针头定位摄X线片，定位正确后，用铅芯的扁刀对准椎间盘正中稍偏上方打入，居双侧颈肌中央，选择合适的环锯套入指示钻芯，加压沿顺时针方向旋转15mm，取出椎间盘，用刮匙清上下椎体的骨赘，用骨凿在上下椎体凿开一条槽，两侧保留台阶，如2个椎间盘则开槽时贯穿中间椎体，取左侧髂前上棘骨块修整较槽长2mm，以梯形骨块植入，手术历时2.0~3.5h，术中平均出血250ml。

　　1.5 结果                                    

　　全组术后随访0.5~8.0年。功能评定标准按症状改善情况分优、良、可、差四级。优：症状明显减轻或消失，四肢运动明显改善，尿失禁恢复；良:症状部分减轻或消失,四肢运动明显改善,踝阵挛改善,肌张力下降；可:与术前比较不明显。差：较术前加重［1］。本组治疗效果优42例，良13例，可7例，差3例，优良率84.62%。其中脊髓型优良率为92.45%。可、差类10例患者中神经根型占50%。植骨块脱出1例。

　　2 讨论

　　2.1  颈椎间盘突出症手术适应证                                    
　　颈椎间盘突出症的诊断主要依靠临床表现和影像学检查。主要症状有颈痛、四肢麻木、无力或踩棉感，躯干束带感，双上肢放射痛。体征为肌力减退、感觉障碍，反射减弱，Hoffmann征（+），肌张力增高，结合MRI检查，发现颈椎间盘向后凸起压迫脊髓和神经根，排除其他颈椎疾病，椎管狭窄、肿瘤引起，经过1个月保守治疗效果欠佳者均可行前路摘除椎间盘，症状和体征明显的患者术后疗效好，单有症状而体征轻微患者，效果欠佳。本组病例中，可、差类患者均为只有症状而无体征，其中神经根型占50%，与手术视野小、骨赘、椎间盘清除不彻底有关。本组2例患者，术后2个月后疼痛症状逐渐缓解，估计与残余椎间盘萎缩，向减压处靠拢，解除压迫而好转有关，后经MRI检查证实。

　　2．2 椎间盘突出的处理                                    

　　2个椎间盘突出单纯行单一椎间盘摘除术和植骨融合术，骨性融合后，增加另一个椎间盘的活动度，促使其突出机会增加，易出现新的症状，需再次手术融合另一个椎体。对于2个椎间盘突出的患者如条件允许，可一次性行椎间盘加植骨术；对于3个椎间盘突出者，如同时行三椎体植骨融合，早期会出现不稳，而且过多椎体融合的远期疗效有待观察、随访。我们主张先行2个严重椎间盘手术，待另一个椎间盘出现症状再行手术和植骨融合术或选用后路手术并减压术［2］。

　　2．3 植骨块脱出的预防                                    

　　植骨块脱出是颈椎间盘前路摘除植骨术后的并发症，术后患者可觉颈前不适，吞咽有梗阻感，复查X线，见植骨块脱出情况，需重新手术，换植骨块或骨块上加钢板固定，防止骨块顶起损伤食管。本组1例术后第一天未听医生劝告，未佩戴颈托去厕所大便之后，进食时觉有梗阻感，原因是开骨槽时靠着上下椎间盘缘，结缔组织弹性较大，或植骨块太小，容易松脱。所以，植骨块长度应较骨槽长2mm，宽度适合，才不至于脱出；另以颈托外固定，防止颈部过度活动。绝对卧床休息是防止脱出的保证。颈椎间盘突出具有典型临床症状和体征，MRI可确诊，是手术指征，开槽时不靠近椎间盘，植骨大小适中，脊髓型优于周围神经根型，单一椎间盘突出手术效果优于2个或3个椎间盘突出症的效果，术后颈托固定保护，绝对卧床是预防植骨块脱出的关键。

　　参考文献

　　［1］王少波，蔡钦林，党耕町，等.颈椎间盘突出的磁共振表现及其临床意义［J］.中国脊柱脊髓杂志，1997，7（1）：6
                                    
　　［2］徐华梓，池永龙，虞志康.对颈椎间盘突出症的再认识［J］.中国脊柱脊髓杂志，1996，6（1）： 6

　　广东省肇庆市第一人民医院