甲氨蝶呤与米非司酮治疗异位妊娠临床效果比较

　　关键词 异位妊娠；药物治疗；甲氨蝶呤；米非司酮

　　异位妊娠是一种常见的妇科疾病，近年来，发病率有逐年上升的趋势，但随着阴道超声早期诊断技术的改进及血清绒毛膜促性腺激素(hCG)检测敏感性的提高，早期异位妊娠诊断率也明显提高，从而为开展非手术治疗创造了条件，使药物治疗成为主要手段，为了寻求一种简单而有效的异位妊娠药物治疗方法，我们前瞻性对比观察了甲氨蝶呤与米非司酮治疗异位妊娠临床效果，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料                                    

　　2003年1月—2005年1月，本院对86例非破裂型输卵管妊娠患者行保守治疗，年龄18~45岁，其中无停经史10例，停经33～70d；临床症状为有不同程度的下腹坠胀感或隐痛、腰酸、不规则阴道流血75例，B超测得附件包块直径3.0～（cm）66例，4.0～5.0cm 10例，其中有心管搏动2例；带宫内节育器妊娠44例，发生2次以上异位妊娠7例；6例经诊刮未见绒毛，病理检查为蜕膜组织。血β-hCG 890～5 000U／L。将所有患者随机分为二组，46例肌注甲氨蝶呤为观察组，40例口服米非司酮为对照组。二组患者在平均年龄、孕龄、治疗前β-hCG水平、包块直径比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

　　1.2 治疗指征                                    

　　①生命体征平稳，无腹腔活动性出血表现；②附件包块直径≤5cm，少量或无盆腔渗液；③排除宫角妊娠和宫颈妊娠；④血β-hCG定量≤5 000U/L；⑤无肝肾疾患，肝肾功能正常，外周血细胞≥4.0×109/L。

　　1.3 用药方法                                    

　　所有患者诊断明确，无用药禁忌。观察组：甲氨蝶呤(MTX)单次50mg/m2臀部肌注；对照组：米非司酮150mg(6片)空腹顿服，服用2h后进食，1次/d，连续用3d。用药期间严密观察腹痛和阴道流血情况以及生命体征变化，每周B超检查盆腔，每3d测1次血β-hCG直至正常，及时复查肝、肾功能、外周白细胞、血小板等，密切注意药物不良反应，及时处理，并根据盆腔包块、阴道流血时间适当应用抗生素。在治疗过程中，如出现输卵管妊娠破裂内出血，随时行剖腹探查［1］。

　　1.4  疗效评价                                    

　　治愈：符合以下三项标准者为治愈：①血β-hCG转阴；②盆腔附件包块不再扩大或明显缩小，孕囊萎缩或消失，无内出血发生；③临床腹痛、阴道出血等症状消失。失败：①治疗后血β-hCG不降或持续升高；②盆腔包块不缩小或增大，心管搏动存在或治疗期间出现心管搏动；③腹痛加剧，出现内出血或原有内出血增多；凡符合其中之一条件者为失败。治疗过程中出现手术适应证予剖腹探查。

　　1.5  统计学方法                                    

　　采用χ2检验。

　　2  结果

　　二组疗效比较见表1。观察组失败5例中1例为有心管搏动者，2例为输卵管壶腹部妊娠流产型，另2例输卵管峡部妊娠破裂，术中见腹腔积血200～600ml。表1  二组治疗效果比较（略）

　　3  讨论

　　甲氨蝶呤（MTX）属抗代谢药物，是一种叶酸拮抗剂，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，使妊娠胚胎停止发育导致胚胎死亡而吸收［1］。如给予MTX后24h再给予四氢叶酸解救，则可越过MTX所造成的酶阻断作用，减少MTX对正常细胞的细胞毒作用。MTX 治疗的安全性已通过大剂量治疗妊娠滋养细胞肿瘤而得到证实，它不诱发其他肿瘤，也不致增加以后妊娠流产率和畸胎率，对娩出婴儿的智力和体力发育均无不良影响，药物在肝、肾、胸腹腔积液中可储留数周，产生一定的不良反应。观察组46例中2例轻度口腔溃疡，3例出现外周白细胞减少，对症治疗后恢复；1例出现谷丙转氨酶(ALT)升高，数天后恢复。副作用发生率为13％，比国外报道20％～30％发生率低，而治愈率达89.1％。失败5例中1例为有心管搏动者。Perdu认为有心管搏动的输卵管妊娠，应用MTX治疗效果差，观察组中2例有心管博动者均失败。近10年国内外报道不同方法和剂量MTX治疗异位妊娠的成功率有一定差异。曾有研究表明MTX治疗异位妊娠治愈率达94％，故采用小剂量MTX治疗异位妊娠既无明显毒性副作用，也无远期不良后果， 因而是安全可靠的［2］。

　　米非司酮是孕酮的竞争性阻滞剂，是一种受体水平的抗孕激素药物，可取代体内孕酮与孕酮受体结合，主要作用于妊娠绒毛组织及蜕膜，使血管充血水肿，从而使滋养细胞变性，内源性前列腺素释放，促进黄体生成素下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚胎坏死而发生流产 ［3］，但异位妊娠时输卵管缺乏孕激素受体，故而使其治疗异位妊娠时效果不好。

　　综上，MTX单次肌注治疗异位妊娠，方法简便，副作用轻，治愈率高，减少对输卵管组织的破坏，保持其完整性，尤其适用于未婚患者和要求保留生育功能的妇女，甲氨喋呤治疗输卵管妊娠，疗效满意，优于米非司酮,但在选择病例上，应严格掌握适应证。

　　参考文献

　　［1］刘嘉琦.甲氨蝶呤不同给药方式治疗异位妊娠的疗效观察［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（3）:181

　　［2］陈丽群，李卫平．甲氨蝶呤多次小剂量肌肉注射治疗输卵管妊娠36例分析［J］．中国实用妇科与产科杂志，2001，17(3)：161-162

　　［3］刘伯宁，孙剑英，陶雯琪，等.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕1 774例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，1994，10（4）:231

　　黑龙江省七台河市人民医院妇产科