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关键词 腰椎间盘突出症；胶原酶；硬膜外穿刺
1 临床资料
1.1 一般资料
本组480例，均为1997年7月—2004年10月收治的腰椎间盘突出症患者，男326例(67.9%)，女154例(32.1%)，年龄15～76岁，平均41.5岁。其中L4～5椎间盘突出224例，L5S1椎间盘突出170例，L4～5、L5S1椎间盘同时突出60例，L2～3、L3～4及3个节段以上同时突出26例。以上病例均有典型的腰椎间盘突出症的临床症状，所有病例均经CT或MRI证实为腰椎间盘突出症。病程<1年213例占44.4%，1～5年191例占39.8%，>5年76例占15.8%；其中381例经过牵引、理疗、按摩、针灸、骶管疗法等治疗无效。
1.2 操作方法
术前详细询问药敏史。术中静滴平衡液500ml，地塞米松10mg入壶，防止胶原酶过敏反应。患者取侧卧位，患侧在下，腰部后凸，双手抱膝。取病变椎间隙的上一椎间隙棘突的下缘皮肤作为进针点，常规皮肤消毒后铺无菌洞巾，以0.5%利多卡因做局部麻醉至黄韧带。硬膜外穿刺针穿刺至硬膜外腔，穿刺针尖口朝向病变椎间隙，并偏向患侧。根据术前腰椎CT或MRI测量穿刺点至病变椎间隙长度，沿硬膜外穿刺针放置硬膜外管于病变椎间隙硬膜外腔，回吸无血液和脑脊液。缓慢推入以生理盐水2ml +地塞米松10mg+吗啡2mg稀释的胶原酶1 200U。二个节段以上突出者则每节段平均注入上述配置液，术毕拔管。术后患者以患侧卧位躺6 h，使胶原酶溶解液积聚在突出间盘的周围，充分发挥溶解作用。视腰部疼痛情况卧床休息5～7d，行第二次胶原酶注射，方法同上。术后卧床休息7～14d。
2 结果
480例均以复诊和信访形式进行随访。近期随访率100%(480例，<3个月)，中期随访率59%(283例，3～6个月)，中远期随访率13.3%(64例，>1年)。将结果分成4个等级。优：腰腿痛症状全部消失，脊柱无侧弯，患侧直腿抬高同健侧，活动正常，工作生活恢复正常。良：脊柱侧弯消失，偶有腰腿痛，卧床休息症状消失。患侧直腿抬高达70°。不影响工作、学习。可：有残余的腰腿痛，脊柱侧弯部分消失，劳累时腰腿痛稍加重，患侧肢体仍有麻木，但较术前明显减轻。差：较术前无明显变化。随访结果见表1。表1 480例随访结果(略)
本组病例无神经根或脊髓损伤、椎间隙感染等严重并发症， 12例出现皮肤瘙痒过敏反应，21例术后4h内尿潴留，导尿1次。
3 讨论
3.1 胶原酶作用原理
胶原酶为酶类药，是从溶组织梭状芽胞杆菌中发酵提炼而成胶原蛋白溶解酶的冷冻干燥制品。胶原酶能溶解髓核和纤维环而不损伤临近结构。Sussman［1］在实验中观察到胶原酶对神经的毒性及过敏反应都比较低。胶原酶作用于天然胶原分子的特异三维旋结构部分［2］，在生理pH值及温度下能有效地分解髓核纤维环中的Ⅰ、Ⅱ型胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸被吸收。体外实验胶原酶作用于椎间盘突出症患者身上摘除的椎间盘及从尸检中获得的正常椎间盘及邻近组织，证明胶原酶能迅速地、选择性地溶解髓核和纤维环，不损伤细胞膜和神经细胞，不破坏乳酪蛋白，血红蛋白，硫酸角质素等蛋白质，不损伤邻近的组织和血管、透明软骨、前纵韧带及邻近骨膜和骨组织。毒性试验表明：胶原酶行椎间盘内、静脉内、腹腔内、脊柱旁、硬膜外注射安全范围较低。
3.2 硬膜外穿刺置管胶原酶注射的优点
根据文献报道［3］，手术摘除与化学溶盘术治疗腰椎间盘突出症疗效几乎相等。目前国内外胶原酶注射方法分为椎间盘内和盘外注射二种。国外均采用椎间盘内注射，此方法胶原酶液集中，溶解彻底。但适应证狭窄，术后疼痛剧烈，溶解后1～3个月内椎间隙边窄，椎间小关节重叠，往往出现脊柱失稳，术后恢复期长［4］。因此国内多采用椎间盘外注射。椎间盘外注射一般采取直接穿刺入路，此方法可使穿刺针直接刺及病变部位，但有刺伤神经根或硬膜将药物注入蛛网膜下腔造成脊髓损伤可能。在注入胶原酶前需注入造影剂证实穿刺针位置，但造影剂可影响胶原酶活性［5］，导致疗效减低。硬膜外穿刺置管胶原酶注射操作简单，无需造影剂及X线定位，不会刺伤神经根和刺入蛛网膜下腔。若为多节段椎间盘突出，可通过调整置入的硬膜外管长度，一次穿刺多节段注射胶原酶。
3.3 两次胶原酶注射疗效的评价
胶原纤维在酶剂作用后其降解过程需要一定的时间，胶原酶注射后显效比较缓慢。椎间盘的溶解程度与注入胶原酶的剂量成正相关［6］。国内相关文献报道［3］，一次胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症优良率为90%。我院采用分两次注射胶原酶，每次注射1 200U，两次注射间隔1周。术后经1个月～3年近中期随访显示：治疗优良率94%，超过一次胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症优良率。
3.4治疗适应证的选择
腰椎间盘突出症患者出现一系列临床表现主要是突出的椎间盘组织压迫脊髓或神经根所致，根据胶原酶对胶原特异的降解作用，借助注射使药液到达、聚集在椎间盘病变突出部位，使突出物溶解，并达到解除神经受压的治疗目的。限于酶的活性时间、浓度的降解能力等因素，对脱出游离钙化型、中央型、巨大型和同时伴有椎管骨性狭窄、侧隐窝骨性狭窄等病例疗效并不显著，而对于临床上最常见的侧型轻中度突出疗效是肯定的。因此，对使用该法治疗应严格选择适应证。
3.5安全性及副作用
尽管目前我院未发现如神经根、脊髓损伤、椎间盘感染、过敏等严重并发症，但有文献报道类似并发症。术中应熟悉解剖关系、操作规范及无菌技术。对出现术后疼痛加重、尿潴留、肠麻痹及腰背不适应要有足够认识，作好充分解释工作，选择适当的处理方法。
参考文献
［1］Sussmann BJ.Inadequacies and hazards of chymopapain injections as treatment for intervertebral disc diseaes［J］.J Neurosurg,1975,42:389
［2］於葆贞.胶原酶的研究和应用概况［J］.中国医药杂志,1991，22(9)：424
［3］杨述华，杜靖远，罗怀灿，等.化学溶核术治疗椎间盘突出症的临床研究［J］.中华骨科杂志，1996，16（7）：415
［4］史达，蒋宜伟，李振宇，等.腰椎间盘突出症胶原酶溶解术治疗综合报告［J］.颈腰痛杂志，2003，24（2）：113
［5］柳顺锁，孟庆云，刘志双，等.腰椎间盘突出症健侧旁正中入路硬膜外穿刺置管注射胶原酶的疗效分析［J］.中国康复医学杂志，2003，18（11）：689
［6］王希锐，廖顺明，董进文，等.几种特殊椎间盘突出胶原酶溶解术疗效观察［J］.介入放射学杂志，2001，10（3）:178
北京市，煤炭总医院骨外科
煤炭总医院麻醉科