胶原酶盘内注射髓核溶解治疗腰椎间盘突出症

　　【摘要】 目的 探讨胶原酶盘内注射髓核溶解治疗腰椎间盘突出症的效果。方法 自2001年10月～2004年4月采用胶原酶盘内注射治疗腰椎间盘突出症79例。结果 自行制定疗效评定标准，优:48例，良:21例，可:8例，差:2例。总有效率98%。结论 胶原酶盘内注射髓核溶解治疗腰椎间盘突出症要选择好适应证，胶原酶注射量不宜过多，掌握好穿刺要领，配合综合治疗，防止感染，胶原酶盘内注射是治疗腰椎间盘突出症的一种微创介入方法，并发症少，患者容易接受。

　　胶原酶是从溶组织梭状芽孢杆菌中制备分离出来的一种生物活性蛋白酶，经证实，胶原酶在正常生理环境温度和pH条件下，能特异性地催化降解胶原纤维组织。正常椎间盘髓核含有较多水分，其中胶原成分占髓核干重的20%～25%，在纤维环中，胶原纤维含量更高，占其干重的50%～70%。当椎间盘退变时，髓核重水分含量下降，胶原所占比例增加，可达60%以上 ［1］  。胶原酶对退变突出的椎间盘的纤维环和髓核内的胶原有特异性的溶解作用 ［2］  。椎间盘内注射胶原酶是治疗椎间盘突出症的一种微创介入治疗方法，疗效确切，总有效率达80%以上。我院自2001年10月～2004年4月采用胶原酶盘内注射治疗腰椎间盘突出症79例，效果较好，体会深刻，现报告如下。

　　1 临床资料
   
　　1.1 一般资料 79例中，男48例，女31例，最大年龄65岁，最小年龄16岁，平均年龄38岁。对所有病例详细询问病史，全面准确的体格检查，做出初步的定位诊断，对病情轻重做出评估。再结合腰椎正侧位片、腰椎间盘CT或MRI检查做出更加精确的诊断。全部病例症状、体征和辅助检查结果一致。
    
　　腰椎间盘突出部位:L4～5椎间隙28例，L5～S1椎间隙21例，L3～4L4～5椎间隙13例，L4～5L5～S1椎间隙17例。突出内型:中央型29例，侧方型37例，极外侧型13例，合并骨质增生椎管狭窄3例，合并椎间盘钙化2例。
   
　　1.2 适应证 ①腰椎间盘突出症诊断明确，发病时间短，症状较轻者，年龄16～65岁;②腰椎间盘突出症2～3个月正规保守治疗无效者;③腰椎间盘突出症患者拒绝手术，强烈要求行胶原酶注射而无绝对禁忌证者。
   
　　1.3 禁忌证 ①症状重，生活、工作受影响，3个月以上正规保守治疗无效;②合并骨质增生，椎管狭窄明显，椎间盘突出较重，或者有严重椎间盘钙化;③有严重神经损伤:足下垂、马尾综合征、括约肌功能障碍;④合并强直性脊椎炎、腰椎滑脱、椎体结核和椎管肿瘤;⑤妊娠患者及15岁以下儿童;⑥严重心理障碍者;⑦胶原酶过敏;⑧糖尿病未控制者。⑨严重脏器功能不良不能耐受者 ［3］  。

　　2 治疗方法
   
　　2.1 术前准备 腰椎正侧位片、CT或MRI检查，查血尿常规、凝血酶原时间、心电图，40岁以上者查空腹血糖，准备50%葡萄糖20～40ml、地塞米松10mg以备注胶原酶时使用。

　　2.2 操作方法 俯卧位，腹部垫枕，先C臂透视初步定位划线标记，消毒铺巾，1%利多卡因局部注射麻醉。对于L4～5椎间盘突出，于症状中的一侧距棘突中线旁开8～10cm，穿刺针与水平面呈40°～60°角，与椎体终板保持平行，侧方穿刺直达病变椎间盘内。一般来说，透视下侧位针尖位于椎间盘后1/3区域，正位针尖位于椎间盘突出部位的前方2～3mm。C臂正侧位透视证实穿刺针位置准确无误后，静脉注射50%葡萄糖20ml+地塞米松10mg，随后，将1200U胶原酶用2ml生理盐水溶解稀释，一个椎间盘内注射胶原酶400～800U，液体量1ml左右，注射阻力较大时可旋转穿刺针的方向后再注射，注射完毕后维持3～5min缓慢拔除穿刺针，消毒后用敷贴覆盖穿刺点。L5～S1椎间盘穿刺比较困难，因为有髂骨的阻挡。需在髂骨内侧、L4～5椎间盘标志线上下附近、棘突旁5～8cm处选择进针点，进针方向与水平面呈50～70°，可先在侧位透视指导下穿入椎间盘内，再在正位透视指导下调整进针方向，这样容易成功。注药完后，将患者用推车送回病房，一周内尽量平卧，少下床活动。静脉输入抗生素3～5天，预防感染，同时输入脱水药物三天，给予止痛药物口服，一周后带腰围下床适当活动。

　　3 结果
   
　　3.1 疗效评定 本组病例穿刺成功率100%。笔者自行制定疗效评定标准:优:原有症状完全消失，生活、工作恢复正常;良:症状大部分消失，有部分轻微残余症状存在，生活工作不受影响;可:症状减轻，有时偶发疼痛，生活工作受一定影响;差:症状无任何减轻表现。本组病例，优:48例，占61%;良:21例，占27%;可:8例，占10%;差:2例，占2%。总有效率98%。
   
　　3.2 副反应及并发症 全部病例无过敏反应，无感染及脊髓神经损伤等并发症。
   
　　3.3 疗效演变与药物剂量的相关性 本组病例有42例椎间盘内注射胶原酶400～600U，注射时阻力小，注射后患者无特殊不适，一周后症状减轻，并逐渐消失。有17例椎间盘内注射胶原酶800～1000U注射时阻力较大，注射后腰腿痛症状较注射前加重。
   
　　经过脱水、抗炎、消肿、止痛等处理，症状持续2～4 周后才逐渐减轻，5～6周后症状大部分消失。追踪随访3～14月，注射后症状加重者，远期效果较好。

　　4 讨论
   
　　4.1 胶原酶注射溶核要选择合适的适应证 对于发病时间短、症状轻、年龄小、骨质增生轻、没有合并椎管狭窄和椎间盘钙化者，效果较好。椎间盘突出重、症状重、时间长、年龄大、椎间盘钙化合并椎管狭窄者效果欠佳。本组总有效率高，分析在于适应证选择较好。
   
　　4.2 胶原酶注射，每个椎间盘内400～600U就够了，注射后椎间盘内压力升高不明显，反应较轻，效果也很确切。注射多了，症状有可能加重，见效时间长，对患者心理产生一定的影响，对患者需要做很多解释。不过，远期效果还是较好。
   
　　4.3 穿刺前仔细阅读CT片，推算出棘突正中皮表到椎间盘中后1/3点的距离，穿刺点距正中线旁开的距离选择此值，则穿刺角度定为45°较为合适，对L3～4L4～5椎间盘很容易穿刺成功。
   
　　4.4 穿刺进针时，肢体有扎针样剧痛时，应停止进针，调整方向后再进针，若肢体胀痛仍可试探性进针。近针时触到了神经说明进针位置接近正常，适当调整后容易取得成功。
   
　　4.5 注入胶原酶后部分患者效果不佳，仍可配合牵引、理疗及药物等综合治疗。本组有12例后期采用综合治疗症状逐渐缓解。对于完全无效、症状较重者则需手术治疗。
   
　　4.6 穿刺操作过程中，一定要注意无菌观点，注射后最好预防性抗炎治疗，防止感染。

　　4.7 椎间盘内胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症是一种微创介入治疗方法，只要适应证掌握好，病例选择准确，操作方法熟练，对身体创伤小，效果佳，在临床上有很好的应用价值。

　　参考文献
    
　　1 胡有谷.腰椎间盘突出症，第2版.北京:人民卫生出版社，1995，83-84.
   
　　2 滕蔚然，杜宁.胶原酶髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症概述.中国骨伤，2003，16（11）:699-701.
   
　　3 饶书城，吴之康.脊柱外科学，第2版.北京:人民卫生出版社，1998，574. 

　　（收稿日期:2004-08-17）

　　作者单位:443001湖北省宜昌市三峡大学仁和医院骨科 

　　（编辑一 凡）