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关键词 示指近节背侧皮瓣；软组织缺损，拇指；手术治疗
拇指的软组织缺损行皮瓣修复有多种方法，以往多数采用腹部皮瓣修复术,患者术后生活质量较差,尤其是皮瓣臃肿,不耐磨,易形成溃疡,给患者带来极大的不便。通过对2002年7月—2005年7月35例患者拇指的软组织缺损行示指近节背侧皮瓣修复创面的成功、失败的临床分析，对大多数拇指外伤后,皮肤缺损提供良好的手术方案,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 35例患者中（均为拇指外伤），男25例，女10例，年龄在18~55岁，左侧10例，右侧25例，外伤原因90%为重工业机器绞伤，受伤部位为拇指掌侧，指间关节以远指腹缺损伴或不伴有指骨、肌腱外露，软组织缺损面积大小约（1.5cm×2.0cm）~（1.5cm×3.0cm）。适应证：虎口区软组织缺损，或虎口区瘢痕挛缩的修复；拇指软组织缺损，或拇指瘢痕挛缩的修复；拇指再造。我们此次主要分析拇指的软组织缺损，行示指近节背侧皮瓣修复创面。
1.2 手术步骤 臂丛麻醉下，创面彻底清创。设计皮瓣，根据拇指受区创面的形态、大小并放大20%，在示指近节背侧设计皮瓣切口线。其皮瓣的顶点到第二掌骨基底部的长度，应等于拇指创缘顶点到第二掌骨基底部的距离。再于第二掌骨基底部，即第一掌背动脉在第一骨间背侧肌前穿出点与皮瓣下缘作“S”形切口线。皮瓣切取：在止血带的控制下，先沿“S”形切口线切开皮肤、皮下组织，在浅筋膜的浅层向两侧游离，解剖出指背神经、静脉，并沿静脉、神经浅层向两侧剥离，宽约2cm，此后切开筋膜，于深筋膜深面和第一骨间肌膜下进行剥离，形成一包含有指背静脉、神经、深筋膜以及第一骨间背侧动脉的筋膜蒂。再向远侧于示指指伸肌腱膜浅层剥离皮瓣，切断结扎指背浅静脉远端，并用支持线固定。在分离时，可多保留一些血管、神经周围组织，结扎血管的分支应远离主干。在拇指创面与第二掌骨背侧切口之间作一宽大的皮下隧道。在止血带充分止血后，用血管钳通过皮下隧道将片瓣移位到拇指创面上，注意蒂部无张力、无旋转和压迫。将皮瓣缘与创缘作结节缝合。供区区臂中厚皮片覆盖，并打包固定，于第一，二掌骨间隙处（蒂部）创口内可放置橡皮引流条引流积血。
1.3 术后处理 妥善包扎创口，用石膏托外固定于拇指外展、背伸位2周，并注意观察皮瓣的血循环；24~48h拔出引流条，常规应用抗生素和扩血管药、抗凝药；烤灯照射，注意患手保暖；术后10~14d拆线；拆线后加强患肢和患指的康复训练。
2 结果
35例患者中皮瓣成活、创口Ⅱ/甲愈合33例，2例皮瓣坏死。33例成活患者拆线后开始行功能锻炼，术后0.5～2.5年随访，拇指外观饱满，色泽正常，血运良好，出汗，感觉良好，耐磨，夹捏功能良好。依据中华医学会手外科学会评定标准，外观与功能均恢复良好。拇指掌指、指间关节的自主活动度>90°，指腹的二点分辨觉为4~8mm。
3 讨论
拇指软组织缺损，有多种手术方案，在无手背挫伤的同时，行示指近节背侧皮瓣修复拇指指腹创面的优点是可修复较大的拇指皮肤缺损创面，皮瓣血管蒂较恒定，变异少，操作简单，无须吻合血管神经，成功率高，供、受区在同一部位，皮肤色泽、质地相似，术后患者可早期活动，拇指术后功能恢复良好，指腹丰满有感觉，外观不臃肿，耐磨性强，是拇指软组织缺损较为理想的修复方法。注意该皮瓣切取应沿浅筋膜浅层及第一骨间肌膜下剥离，形成包含神经血管的筋膜蒂，勿将神经血管束损伤或将神经、血管充分剥离，导致皮瓣坏死，皮瓣蒂部张力适中，保证皮下隧道足够大，筋膜蒂能顺利通过和避免筋膜蒂部卡压，若张力高时不要勉强缝合，以保证皮瓣的正常血运，而且避免筋膜蒂扭转或过度牵拉，创口内放置橡皮引流条引流血液，预防血肿而压迫筋膜蒂部血管、神经，导致手术失败。35例中2例患者皮瓣坏死的原因：①皮下隧道过紧，导致皮瓣蒂部张力高，皮瓣供血不足，致皮瓣坏死。②术前第二掌骨背侧有挫伤、肿胀，第一掌骨背动脉有挫伤、栓塞可能，术后皮瓣发生坏死，二次住院行清创、植皮术，术后植皮成活，术后感觉功能恢复较差，不耐磨，皮肤痛觉过敏，皮肤色泽较深，质地差。桡动脉在第一，二掌骨间隙近端的第一背侧骨间肌两头之间进入手掌之前，发出第一掌背动脉，该动脉沿第一骨间背侧肌远行，分两支，一支分布于拇指尺侧，另一支分布于示指仅见背侧的桡侧部分。第一掌背动脉有伴行静脉。桡神经浅支于腕部穿出深筋膜，分成4~5支指背神经；第一支指背神经分布于拇指桡侧和鱼际桡侧皮肤，第二支分布于拇指尺侧，第三支分布于示指桡侧，第四支分布于示指、中指毗邻侧，第五支与尺神经手背支的小支吻合。虽然第一掌背动脉的终末支仅分布于示指近节背侧的桡侧部分，其尺侧部分则由第二掌背动脉供血。但由于它们之间存在交通支结构，所以切取由第一掌背动脉支配的示指近节整个背侧的岛状皮瓣，只要血管蒂没有损伤或扭曲，一般不会影响皮瓣的血液循环。该岛状皮瓣的远端不能超过示指近侧指间关节［1］。
4 参考文献
［1］ 韦加宁.韦加宁手外科手术图谱［M］.北京：人民卫生出版社，2003：46
山东省淄博市临淄区人民医院手外科