点击显示 收起
关键词 心脏病，高血压性；心力衰竭；联合药物疗法；培哚普利；螺内酯
血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）和醛固酮拮抗剂均是治疗高血压和心力衰竭的有效药物。导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心室重塑中起关键作用［1,2］。ACEI和醛固酮拮抗剂均可有效地对抗RAAS的激活，但是单独用ACEI 3~12个月即出现所谓“醛固酮逃逸”现象［2,3］。我们采用培哚普利与醛固酮拮抗剂螺内酯联合治疗高血压性心力衰竭30例，疗效较好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年1月—2005年8月住院的原发性高血压并发心力衰竭30例，原发性高血压诊断按1999年WHO/ISH标准，心力衰竭诊断按Framingham诊断标准，心功能分级按NYHA标准。严重急性肺水肿、高血钾、妊娠及肾功能严重障碍者未列入本观察。其中表现为左心衰竭者10例，全心衰竭者20例；男21例，女9例；年龄45~80岁，平均67.5岁；高血压病程1~25年，平均11.6年；心功能Ⅲ级14例，Ⅳ级16例，心力衰竭病程3d~13年。所有患者均伴有不同程度的左心室肥大，部分患者并发右室肥大（均经心电图、X线及二维超声心动图证实）。
1.2 治疗方法 入院后在口服地高辛0.25~0.50mg/d的基础上，服用培哚普利2~8mg， 1次/d，螺内酯20~100mg，1次/d，药物应用均从小剂量开始，然后依据血压和心功能变化逐渐调整，6周为1个疗程。治疗期间均不使用其他药物，如因病情变化应用了其他强心剂、利尿剂或血管扩张剂则视为无效退出观察。治疗后每日测血压2次，测量血压前一律休息15min，并使用台式汞柱血压计测量右臂坐位血压，舒张压以柯氏音消失为准，同时询问症状，测量心率。治疗前后均查血、尿常规，肝、肾功能，血清电解质、超声心动图。
1.3 疗效标准 降压疗效：血压恢复正常（血压<140/90mmHg）或下降到临界高血压（140~149/90~99mmHg）为有效［4］。心力衰竭疗效：心功能改善2级为显效，改善1级为有效，无变化或恶化为无效。
1.4 统计学方法 数据采用±s表示，采用自身对照t检验。
2 结果
治疗过程中有1例因发生严重急性肺水肿，另1例发生频发心绞痛而被迫使用了其他药物退出观察，其余均完成了疗程。
2.1 治疗前后血压及心功能变化 见表1。
表1 治疗前后血压及心功能变化情况（略）
从上表结果可见，治疗前后相关指标差异有统计学意义（P均<0.01）。经观察治疗后1~2周内血压下降幅度较大，4周后逐渐趋于稳定，降压总有效率为90.0%。大多数患者心功能在治疗后3d始有改善且伴有明显的血压下降。30例患者中2例因急性肺水肿和频发心绞痛退出观察，占6.7%，其余28例中显效21例（70.0%），有效7例（23.3%），总有效率93.3%。
2.2 症状及体征改善情况 心悸、气短、咳嗽、咯血、肺内罗音、肝肿大、水肿、胸腹腔积液等表现，大多在1周内，少部分在2~3周内明显改善。
2.3 实验室指标变化 治疗后血钾由（4.1±0.6）mmol/L升至（4.6±0.4）mmol/L（P<0.05），但所有患者均在正常范围内。血清钠、镁、尿素氮、肌酐变化均差异无统计学意义（P均>0.05）。
2.4 不良反应 有4例发生干咳，其中2例经对症治疗或减量后消失，其余在治疗过程中自然消失。未见洋地黄中毒及其他治疗相关的不良反应。
3 讨论
大量的研究表明RAAS激活是造成心力衰竭恶性循环的主要因素之一，常规利尿剂尤其袢利尿剂的应用又加重RAAS激活，并可导致钾和镁的丢失。较高水平的醛固酮产生水钠潴留，这不仅加重了心力衰竭，而且使心力衰竭患者易发生心肌纤维化、压力反射降低、大动脉顺应性下降、心律失常和猝死。在心力衰竭患者常用剂量的ACEI并不能完全对抗心脏、血管、肾脏及局部组织的血管紧张素Ⅱ及醛固酮的升高，螺内酯为特异性的醛固酮拮抗剂，除有保钾、保镁、利尿作用之外，还具有阻止心肌纤维化及抗心律失常作用，对心率变异也有作用，同时具有周围血管扩张作用，与ACEI联用对整个RAAS产生更完全的抵制作用和更良好的临床效应，更有利于高血压并发心力衰竭的治疗［2,3］。近期多次临床试验结果显示螺内酯对于Ⅲ、Ⅳ级心功能者具有有益作用，可改善重度心力衰竭患者的病死率，是继ACEI和β受体阻滞剂后第三个有望降低心力衰竭患者病死率的药物［3］。韩雅玲［5］对35例顽固性心力衰竭采用联合用药，一组单用卡托普利为对照，另一组加螺内酯治疗，4周观察有效指标发现治疗组血醛固酮（ADS）水平明显较对照组减低，而24h尿中Na+、K+明显升高，尿量显著增多，体重明显减轻。随机螺内酯评价研究（RALES）是第一个大规模随机、双盲、安慰剂对照临床研究，用于评价螺内酯治疗心力衰竭对于住院率和病死率的影响［6］。由于使用螺内酯患者明显优于安慰剂患者，该试验提前终止（平均随访24个月）。ACEI与螺内酯联合应用导致高血钾是临床担心的主要问题。国外报道卡托普利或依那普利与螺内酯联用血钾升高较多见，但停药后血钾下降，且高血钾并不影响病死率［3］。本试验表明，联合用药可引起正常范围内的血钾升高，这不仅有利于防止心力衰竭常规治疗过程中的低血钾，还可减少洋地黄中毒的发生，进一步降低病死率。但要注意肾功能严重障碍者有可能引起严重高血钾，对此要慎用或不用为妥，其次是联合用药期间应限制补钾，再者是要经常检测血钾和肌酐，及时停用螺内酯或调整2种药物的剂量。只要注意这三方面的问题培哚普利与螺内酯联合应用仍然是安全的。
4 参考文献
［1］ 赵华月,李树生.心力衰竭［M］//毛焕元.心脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,2000：721-722
［2］ 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议［J］.中华心血管杂志,2002，30(1):7-23
［3］ 胡大一,马长生.心脏病学实践［M］.北京:人民卫生出版社,2001:498-501
［4］ 程丑夫,王钟林.实用内科手册［M］.第2版.长沙：湖南科学技术出版社,2002:662
［5］ Han Yaling,Tong Ming,Jing Quanmin,et al.Cimbined therapy of captopril and spironolactone for refractory congestive heart failure［J］.Chinese Medical Journal,1994,107(9):688-692
［6］ The RALES Investigators.Effestiveness of spironolactone added to an angiotenisn-converting and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure (The Randomized Aldoctone Evaluation Study,RALES)［J］.Am J Cardiol,1996,78:902-907
山东省菏泽市牡丹人民医院心内科