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关键词 冠状动脉疾病;冠状动脉造影；介入治疗
1998年ACC/AHA的冠脉介入治疗专家组将冠状动脉病变分为A，B，C三型，提出了病变特征与成功率及危险性的关系［1］，认为B型和C型病变属于复杂型病变，其成功率相对较低，并发症相对较多。近年来，随着血管内支架的研究及置入的技术水平发展，置入支架的成功率达95%以上，减少了急诊冠状动脉搭桥术(CABG)、院内死亡及心肌梗死的发生率［2］。近一年来我院对123例复杂型冠脉病变进行了冠脉内支架治疗，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选病例为2005年6月—2006年6月我科住院冠心病患者。年龄32～81岁，平均（60.76±8.96）岁。男85例，占69.1%，女38例，占30.9%。冠状动脉介入治疗(PCI)入选标准：有心肌缺血的主观表现或客观证据，冠脉造影证实为B型/或C型病变。排除标准：晚期肿瘤预期寿命＜6个月，严重肾功能衰竭，内生肌酐清除率＜30ml/min，血液病，严重肝功能损害不能耐受他汀类药物，脑出血＜1年、脑梗死＜6个月。吸烟者占47.2%，有饮酒史占23.6%。临床表现急性心肌梗死占26.0%，不稳定型心绞痛占59.0%，无症状心肌缺血占12.3%（均经运动试验、Holter或ECG证实有心肌缺血证据），陈旧性心肌梗死占7.3%。高血压病96例（78.0%），糖尿病39例（31.7%），高胆固醇血症78例（63.4%）。
1.2 冠状动脉造影 冠状动脉类型左优势型12例，占9.8%，右优势型79例，占64%，均衡型32例，占26.2%。冠脉直径狭窄程度＞50%的病变则判断为病变血管，B2型，C型病变属于复杂病变，主要包括完全闭塞病变，长弥漫病变，左主干病变，开口病变，分叉病变，血管重度扭曲病变等。其中左主干病变6例，单支血管病变26例，占21.2%，双支血管病变45例，占36.6%，三支血管病变52例，占42.2%，多支血管病变共占78.8%。
1．3 治疗方法
1．3．1 围手术期处理 患者术前3d口服氯吡格雷75mg 1次/d，肠溶阿司匹林片100mg 1次/d， 急诊患者术前4h顿服氯吡格雷300mg，肠溶阿司匹林片300mg。应用Gruentzg方法穿刺右或左侧股动脉，置入6~7F动脉鞘管，肝素常用8 000~10 000U，手术>1h者每小时追加肝素1 000U。术后保留动脉鞘回监护病房，监测凝血活酶激活时间(ACT)，4h后拔除动脉鞘，静滴肝素800~1 000U/h，持续24h，第二天开始皮下注射低分子肝素钙，共5~7d。继续口服阿司匹林300mg 1次/d,氯吡格雷75mg 1次/d，1个月后阿司匹林减量至100mg 1次/d，继续服用氯吡格雷75mg 1次/d，坚持用药1年。治疗期间定期于门诊复查血常规及肝功能，部分患者术后6个月复查冠脉造影。
1．3．2 介入器械选择 指引导管选用JL4、JR4、更好支撑力的XB及AmplatzL1，操作时应注意同轴性，导丝常用BMW，PLIOT50，根据造影结果选择与靶血管稍小的球囊，常用Maverick、AQCU、VOYAGER，PTCA或球囊预扩张次数及压力依据病变特性及扩张程度而定，并根据血管病变远端直径0.9~1.1:1的比例选择支架直径，其长度略长于血管病变长度。支架全部采用雷帕霉素药物涂层支架（包括Cypher支架和Firebird支架）。
2 结果
2．1 PCI的成功率 123例患者PCI病例成功率为96.7%(119/123)，183处靶病变成功置入支架229个，病变成功率为96.1%。其中Cypher支架共64枚，其余均为国产Firebird支架。支架平均直径（3.11±0.45）mm(2.5~3.5mm),支架平均长度（18.9±7.28）mm(8~40mm)，患者与支架比为1:1.5，支架释放后残余狭窄为（1.7±7.5）%，最大压力22 atm(1atm=101.325kPa)，平均压力为（13.0±2.4）atm，平均加压时间为（10.8±3.1）s。术后定期门诊随访，67例患者于术后6~10个月进行了冠脉造影复查， 除1例再闭塞外其余均无明显再狭窄。
2．2 并发症发生情况 1例急性前壁心肌梗死并发心源性休克患者，前降支置入2枚支架后仍处于低血压状态，经临时起搏器置入，主动脉气囊反搏等积极抢救无效死亡，1例CTO病变导丝不能通过失败，1例严重狭窄钙化病变球囊扩张后支架不能通过失败，1例于术后第三天发生支架内亚急性血栓形成后经急诊PCI治疗闭塞血管再通，痊愈出院。
2．3 病变种类 处理无保护左主干病变5例，均为左主干中远端病变。长弥漫病变32处，弥漫病变置入支架平均长度（46.8±9.95）mm，其中2个以上支架相连接26例，最多2例为4个支架相连接。23例使用双导丝增加支撑力。完全闭塞病变28例，其中26例导丝顺利通过经球囊预扩张后置入支架，病例成功率92.86%。处理分叉病变38例，均使用了双导丝保护侧支，累及边支发生率为12%，8例使用了双球囊对吻技术。
3 讨论
选择正确的病例、合适的手术器械以及术者熟练的操作技巧是保证冠脉介入治疗（PCI）手术成功的三大关键因素。目前认为B2型，C型病变属于复杂病变，主要包括完全闭塞病变，长弥漫病变，左主干病变，开口病变，分叉病变，血管重度扭曲病变等,复杂病变的特征不利于PCI成功，故其成功率低，并发症高，再狭窄率高，所以手术成功与否高度依赖于术者经验和技术水平［3］。近年来，随着介入医生操作技术的成熟、器械工艺的不断改进及药物涂层支架的临床应用，使复杂病变治疗成功率逐年提高，适应证范围亦不断拓宽。无保护性左冠状动脉主干病变的治疗，因手术风险性高，以往被列入PCI的禁忌证［4］,从冠状动脉内支架术应用以来，经选择的无保护性左冠状动脉主干部（LMCA）病变可通过支架术进行治疗［5,6］。我们的经验是：①LMCA供血范围大，血流中断时间不能过长，而LMCA易弹性回缩,因此我们选择高强度的Cypher支架，气囊充盈时间不超过10s；②LMCA病变直接支架术有较大盲目性，应常规使用球囊预扩张；③对于孤立的LMCA开口或体部病变，不累及LAD和LCX开口的病变，可优先考虑冠状动脉内支架术。完全闭塞病变的介入治疗，要选用支撑力好的指引导管,如AmplatzL1、XB、EBU 等可以提供更好的被动支持力；以增强导丝及球囊跨越闭塞部位的能力，利用球囊在闭塞部位近端支撑导丝以跨越闭塞部位，我们大多采用PLIOT50导丝，以便获得良好的通过性并提供足够的支撑力。对病史长，钙化严重，桥侧支丰富病变，导丝或球囊通过困难的病变，应慎重处理，首选CABG，我们上述2例失败病例均属于此种情况。长弥漫性病变是指造影方法测量>20mm的病变，这类病变远端血管径较小，不是CABG较好的适应证,目前长弥漫性病变置入长支架成功率显著提高，有报道再狭窄率并不高［7,8］。本组资料显示，冠状动脉长弥漫性病变置入药物涂层长支架，可获得良好的影像学结果，体会如下：①对长弥漫病变可采用长球囊扩张，一方面需要完全覆盖病变的两端，另一方面又要避免反复用短球囊通过和扩张病变，减少撕裂和急性闭塞的发生［9］。②对长弥漫性病变两端血管径有明确差别者，可分别放置不同直径的多个支架连接,要考虑支架的传送性、柔软性和辐射张力，国产Firebird支架是我们的优先选择。③长弥漫性病变血管迂曲者，送入支架需要足够的支撑力，我们除采用AmplatzL1、XB、EBU 等有较强支撑力的指引导管外，使用双导丝增加支撑力也取得了良好效果，同时我们按Carr［10］的方法对6例右冠脉远端弥漫长病变通过深置指引导管(deepsitting)以主动增强后座力，取得了满意效果。对于分叉病变者介入操作中易发生边支闭塞，目前分叉病变是PCI操作中最具挑战性的病变之一，相对简单有效的是双导丝技术的主要适应证，因此应针对不同分叉病变的类型、边支大小、开口处有无病变、起始部成角等情况综合分析，以决择选用介入器材和技术路线。我们的初步经验是：在处理大多数分叉病变时，使用7F Judkins大腔导管，均能顺利进行常规球囊扩张和支架置入术，以及对吻扩张的操作，且影像学效果满意。我们认为有下列条件之一者应行边支保护：①解剖边支供血意义超过主支时，以解剖边支当主支对待；②边支开口有≥50%狭窄；③边支直径>2mm；④估计边支闭塞会有严重后果者。总之，对于复杂病变的冠状动脉介入治疗，在认真进行病例分析，选择合适手术器械，提高手术技巧和方法，充分估计利弊等诸因素前提下，完全可以提高复杂病变PCI手术成功率，减少并发症发生。
4 参考文献
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河北省唐山市，河北医科大学附属唐山市工人医院心内一科