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关键词 腹膜后血肿；手术时机；腹外伤
摘要 目的 探讨腹膜后血肿的诊断和手术时机的选择。方法 收集1995—2004年腹膜后血肿58例进行回顾性分析。依据临床表现，体格检查、B超和CT等检查结果综合分析诊断，选择恰当的手术时机。结果 本组58例中采用手术治疗 42例，53例治愈，5例死亡。结论 腹膜后血肿的诊断除依靠病史、体格检查外，腹穿、B超、腹部X线平片、CT检查均有利于诊断。对于中央区腹膜后血肿要积极探查，肾区后腹膜血肿选择性探查，大血管损伤伴后腹膜血肿多需探查，骨盆区后腹膜血肿应避免探查。
DIAGNOSIS AND OPERATION TIMING OF RETROPERITONEAL HAEMATOMA
Zhao Fengzi,Tian Qingyou,Mao Yuanxun.
Department of surgery, The General Hospital of Yima mineral Co. Group, Yima 472300,China
Key words retroperitoneal haematoma； operation timing; abdomental trauma
Abstract Objective To approach the diagnosis and operation timing of retroperitoneal haematoma(RH). Methods The clinical data in 58 cases with RH were collected, analyzed retrospectively from 1995 to 2004. The operation timing was fixed in accordance with comprehensive diagnosis from combination of clinical features, ultrasonometry and CT scan. Results In all patients ,42 cases were performed procedure exploration , the remainder 16 cases were treated with other therapies.53 cases survive, 5 died. Conclusions The peritoneum puncture, ultrasonometry B check, plain peritoneal X-ray and CT scan are available in the diagnosis of RH, besides disease history, physical examinations. The procedure exploration should be early performed in mid-area RH patients, cautiously done in postrenal area, commonly used in patients with the larger vascular injuries, but abdominal membrane hematoma exploratory should be avoided in pelvis area.
腹膜后血肿是腹部外伤后的常见并发症，其早期诊断和及时有效的治疗，对降低病死率至关重要。现对我院1995—2004年收治的58例腹膜后血肿病例的诊断和手术时机的选择分析探讨如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组共58例，男47例，女11例，年龄17~64岁，平均36.5岁。受伤至来院时间0.5~12.0h，本组腹膜后血肿占同期腹部外伤28.7%。致伤原因：交通事故伤38例，挤压伤9例，高处坠落伤5例，腹部刀刺伤4例，其他伤2例。并发症：单发或多发骨折35例，其中骨盆骨折27例，腰椎骨折5例，双下肢骨折3例，肾脏挫裂伤6例，小肠损伤4例，结肠损伤2例，膀胱破裂3例，尿道断裂7例，颅脑和胸部损伤各2例，胰腺损伤4例，脾破裂 2例，会阴部挫灭伤1例。
1．2 临床表现 全部病例伤后均有程度不同的腹痛，呈持续性腹部剧痛34例，腰背痛7例，腹胀45例，恶心和/或呕吐23例，腹部压痛56例，有腹膜刺激征34例，肠鸣音减弱或消失39例，休克17例。
1．3 诊断与治疗 本组病例主要诊断依据为腹部体征和血流动力学情况，腹腔穿刺，腹部B超及CT检查，最后行手术治疗42例。其中双侧髂内动脉结扎术10例，髂内静脉破裂修补术2例，右髂内动脉一分支断裂结扎术1例， 29例手术探查时因血肿稳定而未作血肿探查止血处理。肠管、膀胱、输尿管、尿道、胰腺、脾脏及胸部均作了修补、切除吻合、造口和引流等处理。
2 结果
治愈53例，死亡5例。死亡原因为多发伤、伤势过重、严重失血性休克导致多器官功能障碍综合征(MODS)，其中2例并发颅脑和胸部损伤，髂内动脉断裂1例，右肾盂输尿管断裂1例，重度骨盆骨折并会阴部挫灭伤1例。
3 讨论
3．1 腹膜后血肿诊疗应注意的问题 腹膜后血肿是腹部外伤后常见并发症，腹膜后脏器如肾脏、胰腺的损伤常引起腹膜后血肿，最常见的原因是骨盆骨折和腰椎骨折，本组统计占74%。临床工作中，开放性腹部外伤大多需手术探查，术中易于发现腹膜后血肿，而闭合性腹部外伤后腹膜后血肿由于临床表现无特异性，且多因并发伤掩盖，以至在处理这类患者时往往仅注意头部、胸腹部、骨盆或腰椎情况而忽视腹膜后损伤。同时创伤性腹膜后血肿多有肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，尤其血肿发展较快者，较大的血肿机械性地压迫，造成腹胀和肌紧张，很难与内脏损伤后腹膜炎鉴别。为及时确定诊断和有效的治疗，我们认为应注意以下几个方面：①了解受伤的原因、部位、时间、伤后的表现等，一般情况下，腹膜后损伤的常见着力部位多在侧腰部、腰背部、下腹部、髋部等，常有骨盆骨折，脊柱骨折和泌尿系的损伤。②临床表现：由于创伤的程度、部位和出血量的不同，很难有固定的典型症状。本组病例中大多数有腹痛、腹胀，恶心及呕吐，当发生腹膜后血肿时，血液渗入腹膜后间隙，刺激周围神经末稍，引起交感神经兴奋，肠管产生反射性、局限性麻痹而致腹胀。如同时又应用有升压药物又可加重肠麻痹，腹胀加剧，所以对腹胀持续加重的病例要引起高度的重视。③对于腹膜刺激征要进行全面的分析，腹膜后血肿也可引起腹部压痛和反跳痛，当伴有腹壁损伤或骨盆骨折时，腹肌常产生保护性痉挛而导致肌紧张。腹膜后血肿常可以出现腹膜刺激征和休克症状，并伴有腹胀与肠鸣音减弱［1］。但经过短时间观察治疗，症状多有一定程度的减轻，至少不会加重［2］。④腹腔穿刺阳性者要进行综合分析。本组58例作了腹腔穿刺，阳性52例，阳性率89%，与文献报道的92%接近［3］。但手术或其他方式证实 10例并无腹腔内脏器损伤，其阳性结果可能为刺入腹膜后血肿或后腹膜有裂伤血液流入腹腔所致。因此，对高度怀疑腹膜后血肿者要进行反复多部位穿刺，如穿刺液Hb>60g/L为腹膜后血肿，如Hb >80g/L为腹腔内脏器损伤。⑤B超或CT检查常有利于诊治。近年来急诊外科腹部B超和CT的应用已较为普遍，特别是CT检查腹膜后血肿的诊断符合率高达100%。CT检查除明确诊断外，且可以发现伴有腹腔脏器损伤，尤其肝、脾、肾脏等实质脏器的损伤，使手术更有针对性，同时也可以避免不必要的手术探查。
3．2 腹膜后血肿切开时机的选择 对于开放性腹内脏器损伤的腹膜后血肿患者，大多数能够及时手术，而对闭合性腹膜后血肿的处理则意见不一，认为腹膜后血肿主要是腹膜后小血管损伤出血或盆壁静脉丛、盆腔小动脉出血形成，完整的后腹膜对血肿可以起到压迫止血作用，一旦切开探查，会导致无法控制的大出血，增加病死率。另外，完整的后腹膜还可减少可能存在与腹腔内感染源有关的污染。因腹膜后间隙疏松，一旦感染，扩展迅速，病死率高［4］。但选择手术探查与观察治疗有时是极其困难的。本组一高处坠落伤患者，脾破裂并骨盆、股骨折、失血性休克，切除脾脏后，发现腹膜后血肿较大，而无其他脏器损伤结束手术，术后经补液、输血等支持处理，血压仍不稳定，2h后再次手术探查血肿证实为右髂内动脉一分支出血，终因器官缺血--再灌流损伤发展为MODS死亡。1例为脾破裂并小肠系膜裂伤，处理好脾脏和小肠系膜后观察腹膜后血肿无增大终止手术。术后腹痛无减轻且持续加重而未引起足够重视，12h后再次手术探查发现血肿明显增大，证实为右肾盂输尿管断裂，终因多脏器功能衰竭死亡。因此，我们认为腹膜后血肿切开时机的选择应注意以下几方面：①开放性腹部损伤并腹膜后血肿要切开探查，尤其腹部贯通伤。②闭合性无内脏损伤的腹膜后血肿，复苏后循环状态稳定者则易观察。③有腹腔内脏器损伤而后腹膜完整的，生命体征稳定者应尽量避免切开后腹膜进行探查。④骨盆区的腹膜后血肿，肾挫裂伤或可能为腹膜后小血管出血引起的腹膜后血肿应尽量避免探查。如系扩张性血肿，应手术探查止血。难以找到出血源时结扎髂内动、静脉，有时可以奏效。必要时行术中血管造影，帮助寻找出血源。⑤由胰腺损伤、十二指肠损伤、腹膜后较大血管损伤、较严重的肾损伤所致中央区腹膜后血肿，需积极手术治疗。⑥有严重休克又排除其他脏器损伤者，经充分补充血容量无好转者也应及时切开探查腹膜后。⑦有条件时可密切观察或定期复查CT后决定是否手术探查。
4 参考文献
［1］ 王桂生.骨科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，1982：317-318
［2］ 江庭彪.骨盆骨折合并腹膜后血肿误诊5例报告［J］.创伤外科杂志，2001，3（ 2）：138
［3］ 汪志明.腹部CT在外伤性腹膜后血肿诊治中的价值［J］.中国实用外科杂志，1999，19（12）：736-737
［4］ 郑正葆.创伤性盆腔腹膜后血肿的诊断和治疗［J］.中国实用外科杂志，2004，24（12）：749
河南省义马市，义马煤业（集团）有限责任公司总医院外一科
友华北煤炭医学院解剖教研室