液基薄层细胞学检测法在宫颈癌筛查中的应用

　　关键词  宫颈癌；液基薄层细胞检测；筛查；早期诊断

　　摘要  目的  对液基薄层细胞检测系统（ThinPrep cytology Test，TCT)及巴氏系统（the Behesda system，TBS)细胞学分类法在宫颈癌筛查中的应用价值进行综合评价。方法  采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行TBS细胞学分类诊断，将诊断意义不明确的不典型鳞状细胞（ASCUS）以上病变均列为阳性病例，且在阴道镜下行活检，将细胞学检测结果与活检结果作对比分析。结果  液基薄层细胞学检测法标本满意率99%，1 002例涂片中阳性病例106例，阳性率4.22%。对76例异常者行阴道镜下活检与组织病理学诊断总符合率81.5%（62/76）。结论  TCT技术应用宫颈细胞涂片筛查，明显提高了涂片的满意率及宫颈异常细胞检出率。TBS报告方式内容直观、易懂、具体。TCT检查异常的病例配合阴道镜病理检查进行最后诊断，能及早发现宫内早期病变，是防治宫颈癌发生的关键。

　　APPLICATION OF LIQUID BASED CYTOLOGY TEST AND BEHESDA SYSTEM CYTOLOGY SUBDIVISION IN CERVICAL CANCER 

　　Teng Shuwen,He Xiaoli.

　　Hangtian Hospital of Beijing,Beijing 100076,China

　　Key words  uterine cervix cancer; thinprep cytology test (TCT); screening; early diagnosis
Abstract  Objective  To study the value of Thinprep cytology Test (TCT) and the Behesda system(TBS) cytology subdision in cervix cancer. Methods  1800 cases were detected by TCT and TBS. The samples of atypical squamoha cell and more abnormal cell were positive, then compared the positive results with colposcopical biopsy examination. Results  The satisfactory rate of TCT smears was 95%,76 samples were positive, the positive rate was 4.33%.Of these 76 cases,62 cases were agreement with the pathological examination, the rate of agreement was 81.5%(62/76). Conclusion  If combined colpiscopical with pharmological examination, TCT could find out the early cervix lesion as soon as possible. The TBS cytology subdivision is more detailed, simple and direct. It is the key to prophylaxs and treat cervix cancer.
   
　　宫颈癌是威胁妇女健康的主要疾病之一，据世界卫生组织报告，宫颈癌的发病率在中国为14.6/10万，特别是近年来有明显上升和年轻化趋势［1］。传统巴氏涂片五级分类诊断法明显减少浸润性宫颈癌的发病率和病死率［2］，但多种文献报道存在假阴性，为6.0%~55.0%［3］。液基薄层细胞学（ThinPrep）检测是细胞学标本制作方法的一次革命，其报告方式采用 the Behesda system(TBS)系统［4］，因其诊断可靠性高，而成为国内外妇产科宫颈阴道病诊断的常规方法。本文对我院1 002例同时采用传统巴氏涂片法和液基薄层细胞检测法进行对比，旨在综合评价液基薄层细胞检测法在宫颈癌筛查中应用价值。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料  随机选择我院体检中心2003年10月—2004年11月已婚妇女1 002例，同时行传统巴氏涂片法和液基薄层细胞检测。年龄25~68岁，有性生活史，无自觉症状，无全子宫切除史和宫颈锥形切除史。

　　1．2  方法

　　1．2．1  传统巴氏涂片法  用木质小脚板在子宫颈外鳞-柱状上皮交界处，顺时针轻刮1周，涂片，放于95%乙醇中固定，染色，镜检。按巴氏五级分类法分类。TCT标本制作：将细胞采集器（特制宫颈刷）插入子宫颈管内围绕子宫颈顺时针方向旋转5周，然后将采集器直接放入盛有ThinPrep细胞保存液小瓶中，经过旋涡振荡使采集器上的细胞进入瓶内液体中，再经过ThinPrep 系统程序化处理，制成新柏氏超薄涂片，95%乙醇固定，巴氏染色，由经专门培训的细胞学医生根据TBS报告方式做出描述性诊断报告。对涂片质量不满意者重新取材、检验。

　　1．2．2  TCT报告内容和标准与巴氏分级报告内容对比  TCT报告内容和标准：①涂片质量；②微生物项目；③病毒项目；④对细胞改变的描述性诊断。传统巴氏技术共分五级，二者对照见表1。

　　1．2．3  阴道镜下病理活检  对巴氏Ⅲ级以上和TCT报告ASCUS以上者均行阴道镜下病理活检，分别了解与病理检查结果符合情况。

　　2  结果

　　2．1  TCT细胞涂片异常情况分布  液基薄层细胞检测法标本满意率95%，1 002例涂片中阳性病例106例，阳性率9.2%，其中SCC 0例，高度鳞状上皮内病变（HSIL）6例，低度鳞状上皮内病变（LSIL）32例，不典型鳞状细胞（ASCUS）66例，各类微生物感染中滴虫18例，念球菌38例，细菌性28例，放线菌9例，人乳头状瘤病毒（HPV）感染12例。TCT细胞涂片结果分布，见表1。

　　2.2  巴氏涂片与TCT结果比较  见表2。表2显示TCT阳性率为10.4%，巴氏涂片阳性率为0.001%，前者明显高于后者。

　　2．3  阴道镜活检病例与TCT细胞学诊断比较  见表3。
   
　　TCT细胞学检测，HSIL 6例，阴道镜活检后1例为浸润性鳞癌，行宫颈癌根治术;1例为高度病变，行全子宫切除术，3例为低度病变，其中2例行宫颈锥切术；1例为炎症，半年后复查TCT为良性反应性改变。所以HSIL与阴道镜活检阳性符合率为83.3%（5/6）。LSIL 32例，阴道镜活检后1例为HSIL，20例为LSIL，10例为炎症，2例失访，与阴道镜活检阳性符合率为100%（30/30）。ASCUS 66其中42例行阴道镜检查，3例为低度病变，49例为炎症，另外14例要求半年后复查TCT，现正在随访中。

　　表1  TCT细胞涂片结果情况　略

　　表2  巴氏涂片与TCT结果比较（略）

　　3  讨论

　　3．1  应用TCT细胞学检测及TBS分类诊断的必要性  宫颈癌是威胁妇女健康的主要疾病之一，尤其发展中国家其病死率持续处于女性恶性肿瘤病死率的首位［5］。原因主要是：①处于高危状态的人群未被筛查。②普查率不够。③方法不够准确。④未重视加强有关避免或减少患病危险因素的教育，引起妇女对潜在症状的关注。本组TCT细胞学检测的阳性率及与阴道镜病理检查的符合率均明显高于巴氏涂片法。常规巴氏涂片产生假阴性的原因主要是：①涂片中没有能诊断的细胞或涂片质量差，过多粘液、血液或炎细胞以及上皮细胞过度重叠使不正常细胞被遮盖；②读片工作量大，眼晴过度疲劳，造成镜检漏筛；③认识和判断的错误，假阳性和假阴性的情况再所难免。ThinPrep改变了常规巴氏操作方法，其特制毛刷，具有同时取得宫颈及宫颈管细胞的优点，取材全面满意；标本取出后立即洗入细胞保存液中，避免了常规巴氏涂片过程中遗留在取材器上的细胞随取材器一起被抛弃和细胞过度干燥。进入保存液经程序化处理，随即取样制成均匀的薄层涂片。薄层中的细胞结构和背景清晰利于鉴别诊断。特别是能清楚看见用一般刮片难以看见的柱状细胞；所以，ThinPrep在取材和制片上优势明显。

　　3．2  几种细胞学分类的方法和比较1）1943年巴巴尼古拉首先提出了子宫颈阴道涂片的巴氏染色及分级法［6］。巴氏I级为正常细胞；II级为不典型细胞，但无瘤样改变；Ⅲ级为可疑恶性细胞；Ⅳ级为高度可疑恶性细胞；V级为肯定恶性细胞。几十年来，临床上采用这一分级系统，大大降低了子宫颈癌的发生率。但其明显的缺点是，以级别来表示细胞学改变的程度易造成一个假象，似乎每个级别之间有严格的区别，使临床医生仅根据分类级别所代表的特定范围来处理患者。事实上，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级时间的区别没有一个严格的客观标准，主观因素较多。此外，该系统对癌前病变也无明确规定，可疑癌是指可疑浸润性癌还是上皮内瘤变不明确。将不典型细胞全部归类于良性细胞改变也有失妥当，因为病理学家也偶然可见到轻度非典型增生伴微小浸润癌的病例。近10多年的研究表明，轻度非典型增生细胞与原位癌细胞在性质上是相同的，均有肿瘤细胞的形态特点及生物学特性，只是程度不同。因此，巴氏分级已不能适应现代细胞学诊断的要求。2）WHO分类法：①正常细胞涂片。②不典型细胞。鳞状上皮良性增生或炎症所致。③CIN 1级。相当于病理学的轻度不典型增生，指中、表层鳞状上皮细胞核增大，达正常中层鳞状上皮细胞核3倍以上，但不超过细胞总面积的1/3，核染色质呈细颗粒状，分布均匀，轻度深染。④CIN 2级。相当于病理学的中度不典型增生，指中、表层细胞核大小不一致，并出现低层细胞，细胞核进一步增大，但小于细胞总面积的1/2，核/浆比值增加，核轻、中度深染，染色质分布仍然均匀。⑤CIN 3级。相当于病理学的重度不典型增生及原位癌，以中低层细胞为主，细胞小，细胞核增大，占据细胞总面积的2/3以上，核的大小、形态不一致，染色质明显增多，粗颗粒状，深染但分布尚均匀。⑥浸润性鳞癌及腺癌。癌细胞特征明显，伴癌性背景。细胞学检查只是一个筛查方法，而不是最后的诊断，过于肯定的诊断命名可能会产生误导，把细胞学检查结果当成肯定的最后诊断。CIN分级应借助阴道镜检查与形态学诊断结合，才能做出最后评价。3）为克服以往分类法的缺陷，1988年美国国际癌症协会在马利兰的Bethesda举行会议，提出了TBS分类法，该法在以下3个方面进行了改良：①将标本质量作为细胞学检查结果报告的一部分。即“满意”、“满意但有缺陷”、“不满意”3类。②引进了鳞状上皮内病变的概念。③提出了治疗建议。描述性诊断包括：①正常细胞学涂片。②良性细胞学改变，包括各类微生物感染、炎症、宫内节育器（IUD）及放疗后的反应性和修复性改变。③鳞状上皮细胞异常。④腺体细胞异常。⑤来源于子宫外的其他恶性肿瘤。其中鳞状上皮细胞异常又分为：①不典型鳞状上皮细胞性质未定，即细胞的异常较反映性改变更明显，但未达到SIL的程度，可以是增生活跃的良性改变或潜在恶性改变，不能对其进行明确分类故而命名。②LSIL相当于轻度不典型增生，同时包括HPV感染。③HSIL相当于中、重度不典型增生及原位癌。④鳞癌。分类方法的对照见表1。TCT检测除提供癌前病变和癌变的诊断外，还能对各种微生物如滴虫、念球菌、细菌、放线菌、HPV病毒感染提供诊断。故对上述疾病的及时治疗有帮助。

　　本组结果提示，对同一病例，用ThinPrep和传统巴氏涂片检查，前者的阳性率高，对宫颈病变敏感性好，二者比较差异有统计学意义。同时，对TCT结果异常的病例行阴道镜检查，进一步明确诊断，使宫颈病变得到及时治疗，所以说，细胞学检测是宫颈病变的有效的筛查方法，阴道镜下宫颈活检是诊断宫颈病变的可靠方法，联合应用，可提高宫颈病变的诊断率［6］。TCT+阴道镜下宫颈活检是目前诊断宫颈病变的标准模式，能及早发现宫颈的早期病变，是防止宫颈癌发生的关键。

　　4  参考文献
 
　　［1］  刘树范，浩姜生.宫颈及阴道细胞病理学诊断报告方式的建议［J］.中华妇产科杂志，1998，33（5）：316-322
 
　　［2］  Laara E.Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries association with organized screening programmes［J］.Lancet,1987,1(8544):1247-1249
 
　　［3］  中山医科大学病理学教研室与同济医科大学病理学教研室.外科病理学［M］.第2版.武汉：湖北科学技术出版社，1999：904
 
　　［4］  Sherr C,Roberts J.Inhibition of mammalian G1 cyclin dependent kinases［J］.Genes Dev,1995,9:1149-1163
 
　　［5］  Pasani,Parkin DM, Bray F,et al.Estimates of the worldwide mortalitu from 25 cancers in 1990［J］.Int J Cancer,1999,83(1):18-29
 
　　［6］  徐爱娣.阴道镜对宫颈癌诊断的临床价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2001，12（2）：751

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