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10月份的TCT2006大会一扫WCC2006后笼罩在DES上的阴霾，会议上发布的DES荟萃分析显示，支架在获得FDA批准的关键临床试验的荟萃分析中和与裸支架的比较中，DES并不增加死亡率和心肌梗死率，如果采用新批准的定义，DES 也不增加支架内血栓形成的比例。
与会专家指出TCT会上令人鼓舞的信息不足为奇，因为会议得到了业界的大力支持，尽管新结果令人鼓舞，但仍使得医生在面对患者以及如何将这些信息用于实践上倍感困惑。
David Cohen (Saint Luke's Mid America Heart Institute, Kansas City, MO)说：“我认为，TCT 大的方向要比WCC更为乐观。较为清楚的一点是，对于DES目前良好适应证的患者可能会有更多晚期血栓——这仍有些自相矛盾，DES的这一效应可能和以前再狭窄治疗相关的害处旗鼓相当，因此DES适应证中降低再狭窄的净效益可能会降低，但没有死大的方向要比WCC更为乐观。较为清楚的一点是，对于DES目前良好适应证的患者可能会有更多晚期血栓——这仍有些自相矛盾，DES的这一效应可能和以前再狭窄治疗相关的害处旗鼓相当，因此DES适应证中降低再狭窄的净效益可能会降低，但没有死亡率和心肌梗死的增加。”
TCT主席Dr Gregg Stone (Columbia University, New York, NY)也持乐观态度，“我认为，多数TCT参会者持平衡的观点，因为每个新型医疗器械或药物都有益处和副作用，益处是否大于副作用的问题永远存在。大多数参会者感觉到我们已经为之奋斗了30年的预防再狭窄问题是值得赞扬的目标，而我们正在接近这一目标，我们必须要处理的不良事件发生率在降低，不要因为小的瑕疵而全盘否定。随着新一代DES 的问世，我们可能将最终解决晚期血栓这一不良事件。目前新问题的程度不会使数以万计的患者丧失预防再狭窄的良机。”
但是其他专家指出TCT上DES 对安全性的保证似乎太过于倾向一个方向了，Stephen Ellis (Cleveland Clinic, OH)说：“这个问题有些摇摆不定，很多参会者没有参加WCC，而WCC的基调是反对DES。TCT上发布的很多结果都支持DES，因此这可能取决于所针对的对象，我个人认为，支架血栓是个争论点。TCT会议某种程度上是在平息WCC引起的不安，但支架血栓仍是需要进一步解决的问题。”
同样 Lars Wallentin (Uppsala Clinical Research Center, University Hospital, Sweden)教授认为TCT 会议是“混合的信息”。“我认为，TCT 是由一些生产支架的大公司发起的，所以发布者多数也和这些公司有密切的联系，因此这些信息和WCC上所公布的信息有些抵制，总的感觉是真相介乎两者之间。”
市场分析预测WCC 会议后DES 销售的低迷可能会因TCT 上发布的结果而有所振奋。在参加TCT 会议的欧洲心脏病专家中对CYPHER和TAXUS的应用进行调查显示：DES 的应用会在过去6个月低糜的状态下反弹。Lawrence Biegelsen在分析报告中说，“TAXUS 和CYPHER 应用的增加也反映了我们长期安全性调查结果对DES 重要的贡献，我们认为CYPHER和TAXUS 会从中获益。”
现实世界中的支架血栓发生率多大
很多专家同意CYPHER和TAXUS的荟萃分析结果是令人鼓舞的，但专家们在访谈中仍旧再次表达了三个主要顾虑：首先，也是最重要的一点，荟萃分析仅仅观察公司发起的随机试验结果，仅反映了符合当前DES适应证的患者。这两个荟萃分析都由TCT 会议的发起者心血管研究基金会（CRF）发起，很多临床医生关注的现实世界中患者的“琐碎”问题都没有答案。TCT 和其他会议上发布的注册研究在不是DES 适应证的患者中真实的支架血栓问题仍旧存在争论，TCT 会议报告的注册研究中血栓发生率每年0.2％，而WCC2006上“名声显赫”的Ben-Rotterdam注册研究中的发生率每年0.6%。
Cohen说：“发生率似乎较低，但令人不安的信号是晚期血栓确实存在，我们不知道这一效应究竟有多大，究竟会持续多久。”他指出，不符合目前DES推荐适应证的应用占了整个DES 置入的60%， “我认为我们还未能很好的了解大量不符合DES 适应证患者中血栓的发生情况，这确实令人担忧。”Cohen 还指出，尽管在CRF 的荟萃分析中裸金属支架和DES死亡率、心肌梗死率相似，他希望看到有关两组患者心肌梗死类型的数据。他解释说：“不同组间心肌梗死的大小是否有不同，因为再狭窄以及再狭窄相关的问题，裸金属支架的心肌梗死面积可能更小，而DES是由于支架血栓导致可能有更大的梗死面积。最后作出回答的唯一途径是以死亡率为终点的更大规模试验，但目前还没有这样的试验。”
支架血栓危险持续时间和抗血小板时间
第二点是支架血栓的持续时间，由于缺乏长期数据，介入专家在支架血栓危险持续时间上持谨慎态度，这是可以理解的，Ellis说“我们永远都不知道该危险是否保持一个步调，这可能会使得我们以一个完全不同的角度看问题。”
Stone医生在发布CRF所做的CYPHER 荟萃分析时也指出，如果DES 的抗再狭窄效应和裸金属支架相似时而支架血栓危险持续存在，那么所谓降低再狭窄的益处和增加支架血栓的危险间的平衡就会向不利于DES的方向发展。即便是乐观主义者，Stone医生也指出了同样的问题，“DES 确实有问题，但荟萃分析反映的事实是如果能消除晚期血栓的问题，那么与BMS相比，DES具有能降低死亡率和心肌梗死的潜力。因此我认为业界会听到和看到这一问题，并努力工作以开发出更安全的产品。”
同时必须要解决的第三个问题是：抗血小板治疗持续时间。在12月份，氯吡格雷的问题一定是FDA 委员们讨论的重点，该问题在TCT 大会和随后的访谈中也反复出现。TCT 大会上Alaide Chieffo (San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy)发布的一个3021例DES 患者的随访研究再次提出了这个问题，指出最初6个月中断氯吡格雷治疗会有更大的血栓危险。
TCT 会上的其他研究者探索了氯吡格雷抵抗问题是否和DES 植入者晚期支架血栓相关，识别这一问题可能有助于检出血栓高危者，也有更多的研究在比较氯吡格雷和新型的抗血小板药物，对于血小板抑制的效应，比如prasugrel，但正如Cohen说的氯吡格雷抵抗的检验方法并不成熟。他说，“TCT 上的一些数据表明多种床旁血小板聚集检验能识别哪些患者对氯吡格雷敏感性差，至少一些小型研究表明这些患者发生支架血栓的危险增加。但是如果我们对这些患者没有更多作为那么诊断出来也就没有什么价值，我们也不知道是否应该增加氯吡格雷剂量。采用一些新型氯吡格雷类似药物可能有帮助，但是我们也没有这方面的证据。”
TCT 大会专家讨论组多数成员支持将氯吡格雷治疗延长至一年，这和欧洲的指南不谋而合，后者的建议是DES植入后双重抗血小板治疗时间为6－12个月，但是Stone医生指出这也没有实际证据支持，“随机试验已经证实了CYPHER 支架3个月氯吡格雷和TAXUS支架术后6个月氯吡格雷的安全性和有效性，我们并没有证据说延长氯吡格雷能预防支架血栓” 。不支持延长氯吡格雷治疗主要是出血风险和费用问题。
实际上TCT大会上多次重申氯吡格雷不能作为长期的解决方案，记者发布会上William O'Neill (University of Miami, FL)指出介入医生本身应承担一些过失。“我的看法是我们支架植入的方式已经从裸支架转变到DES，在裸支架时代我们经常使用高压球囊扩张，最大化扩张支架，将支架和血管壁充分贴合，并经常使用IVUS 指导。现在在DES 时代我认为至少在我的研究所，人们开始变得缺乏远虑，结果导致DES 植入并不充分，当停止氯吡格雷后就会有支架血栓形成的风险。我们需要促进生产厂家从机制上探讨这一问题，这并不是个偶然事件，必须要有个合理的解释。”
于TCT 大会同时，强生Cordis和波士顿科学公司召开了记者发布会，宣布这两家公司会发起大规模多中心注册研究，希望能更好地理解迟发支架血栓的问题。美敦力公司的Endeavor支架并没有在美国上市，宣布发起一个包括8000例患者的多中心随机试验即PROTECT，比较CYPHER 和ENDEAVOR，主要终点是支架血栓。Cordis公司也宣布将SIRIUS、E-SIRIUS 和C-SIRIUS的临床随访由最初的5年延长到8年。
期待中的FDA 指南
现在心脏病医生都在期待2006年12月7－8日的FDA 委员会会议，该次会议将会更清楚地理解学术研究协会（ARC）支架血栓的新定义，以及更好地确认哪些患者能从最小化风险的DES 中获得最大的益处。预计目前获得批准的DES不会发生显著的变化，但对那些还没有获得批准的支架可能会面临一些障碍。将已经获得批准的器械从市场上退出这种事，引用Stone的话说是“绝对不可能”的。
但该委员会的组成还是引起了很大的猜疑，因为人员的构成对FDA 最终的方案有重要的影响。Ellis说：“不同组织有一些很强的既定的利益和一些很强的偏向性。TCT上的报告可能将DES置于明处，毫无疑问报告者很多都有既定的利益，另一方面制药公司和器械公司的诚实度也饱受批评，万络事件刚刚过去，因此，目前可能是各持两端的局面，很难说FDA最终会得出什么样的结论。”
Cohen认为FDA正面临“前所未有的挑战”，尤其是现实世界中的危险并不清楚，“一些人可能会说如果必须要研究数百万人很多很多年，那么这样的工作是否值得呢？这也许有点道理，现在美国每年约有一百万人用DES，即使死亡率有很少的增加也会带来很多的死亡例数，这确实值得关注。”
批判性地思考
总的来看，WCC2006和TCT 2006的影响是人们就DES的应用展开健康和热烈的讨论以及反思，某些情况下适度回缩了DES的应用。例如在瑞典，媒体对WCC 2006的报告大加炒作，一部分是缘于瑞典一个注册研究的初步分析，其结果和Rotterdam－Bern注册支架血栓发生率相似。但这都是未校正的数据，且研究结果仅发表在瑞典的杂志上，Wallentin说“这一事件引起了极大关注，病人对此忧心忡忡，经常来电咨询说能否把支架取出来。”在和瑞典医疗机构以及组织会晤后，Wallentin正在对数据进行更科学的分析，“中期结果风暴”已经平息，“这是个信号，但并不全然如此。我们已经提出建议限制DES 的应用，不要对所有患者都植入DES，但更好的做法是患者应继续抗栓治疗，并和医生展开讨论。”
同样Ellis也说在WCC2006后他的DES 使用“有所收敛”，TCT 2006 上的报告也不会让他有太大改变，“我们谨慎地在能够长期服用波立维的患者中应用DES”。Cohen也估计在他的研究所DES 使用率会从年初的90%有所降低，可能会降低到八十几。“我们也是在思考其长期的问题，但仍旧在使用，用量也不少。但这并不是什么倒退，至少是反映了我们正在用批判的眼光思考——该器械确实能使患者最大程度获益吗？这也许是件好事。”
摘译自www.theheart.org