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DES fallout: Experts underscore need for better stents, better interventions, better adherence to guidelines
在2006年世界心脏病学大会上Salim Yusuf (McMaster University, Hamilton, ON)呼吁医生立即停止DES 的滥用，与会者试图了解DES 可能对其患者潜在的风险。orgen Fischer-Hansen (Copenhagen University Hospital, Denmark)教授说“我认为晚期血栓是个问题，我们必须要更仔细地评估远期死亡和心肌梗死，因为晚期血栓除了引起心肌梗死外还可能导致死亡。我们应该更加警惕，更加审慎地看待结果，荟萃分析并不是最后答案，只能促使开展更多的随机试验。”
Robert Califf (Duke Clinical Research Institute, Durham, NC)认为DES 试验应随访足够长，以发现本次会议上所报道的那些晚期事件，“公共卫生机构强调的主要问题是治疗的长期影响，因为我们现在的研究数据并不充分,我无法对此做出评价。如果我本人植入了一个DES，那么我可能终生都不停止氯吡格雷和阿司匹林。”
实际上氯吡格雷持续时间问题是会议上两个荟萃分析和一个注册研究讨论的中心，这几个研究都显示DES 的死亡率增加。在一个来自Bern和Rotterdam 的注册研究中Peter Wenaweser (Thorax Center, Rotterdam, the Netherlands)指出在发生晚期支架血栓的患者（30天后），仅23%的患者使用二联抗血小板治疗，而51%的正使用单一抗血小板治疗。Edoardo Camenzind (University Hospital Geneva, Switzerland)教授的荟萃研究数据中没有氯吡格雷的资料，但CYPHER 组和裸支架组比较死亡率显著增加，而TAXUS 组的终点和裸支架没有差异。
Sigmund Silber (Dr Müller Hospital, Munich, Germany)指出该研究可能反映出的一个事实是CYPHER研究的氯吡格雷持续时间一般仅为3个月，TAXUS 组的持续时间是6个月，“我认为这是CYPHER 不如TAXUS的一个原因，在携带药物、支架还是氯吡格雷哪个是主要原因的问题上，我给出的答案是氯吡格雷持续时间。”可以确定的一点是“如果不能负担长期使用氯吡格雷的费用，那就不要用DES，可以用裸支架或外科手术。”
Camenzind的第一个荟萃分析和Alain J Nordmann (University Hospital Basel, Switzerland)的第二个荟萃分析都提出了氯吡格雷使用时间的问题。Nordmann并没有发现CYPHER 或TAXUS 和裸支架组相比心脏死亡方面的差异，但发现非心脏性死亡包括癌症、肺部疾病和卒中在CYPHER组增加，Nordmann并不认为氯吡格雷不重要，而Camenzind 坚持说焦点放在氯吡格雷上掩盖了可能潜在的问题，“有固有的发生血栓的潜在风险，如果停用二联抗血小板治疗，那么就触发血栓形成，但也有其他的触发因素。所以不要去寻找触发者，而是直接寻找问题的根源，那就是在血管中植入的支架没有愈合。”
Melissa Walton-Shirley (TJ Samson Community Hospital, Glasgow, KY)提出了一个新的观点，指出非心脏死亡增加还是没有摆脱氯吡格雷的困境，“DES 死亡率增加问题的全部答案来自氯吡格雷。无非是能不用和无法应用的困境，Nordmann等的分析中非心脏性死亡增加的解释是对于发生合并疾病的患者,医生处理不积极。我们对明显需要手术的患者做手术，这样有些病人就得不到手术治疗或延期手术，这就是问题的所在。”
另一些人指出尽管氯吡格雷是支架血栓形成的最重要的预测因素，但其他因素也很重要，Michael Joner (Cardiovascular Pathology, Gaithersburg, MD)和Renu Virmani (Cardiovascular Pathology, Gaithersburg, MD)发布的尸检数据表明纤维沉积增加、内皮化减少、新生内膜厚度的限制以及西罗莫司或紫杉醇药物洗脱支架支架杆不完全覆盖，所有这些因素都是延迟愈合的指标。在Virmani等提出的临床预测模型中，支架血栓在糖尿病、多支病变和分叉病变或支架贴壁不完全的患者中最高。
Anthony Gershlick (Nuffield Leicester Hospital, UK)说“医生需要提高技术”，另一个要点是改善其他医疗人士的教育，也要教育病人，告诉他们坚持服用氯吡格雷的重要性，“确保该信息不仅仅在心血管界，而且在其他领域也被熟知，所有的病人也要知道，如果植入了DES，会使再次血管化手术的比例下降15%－5%，但是在2年后会有更多的支架血栓危险，我们并不知道会有多大，可能会使死亡或心肌梗死的危险增加45%。”
很多人在访谈中都提到新一代DES 可能会降低支架血栓形成的危险，但立即评价已经植入了DES 的6百万患者是否需要还有争论。大多数人都认为氯吡格雷治疗最少要12个月，但是否要再延长的问题上支持者降到不到一半。在一些患者中裸金属支架也许是个更好的选择。
Virmani说，“对病人最不好的是大血管中植入DES，如果发生血栓，那么就会致命，因此我不会在直径为2.8-3.0以上的大血管中植入当前的DES。在小血管中如果没有其他顾虑我会植入DES 。”
Patrick Serruys (Erasmus University Hospital, Rotterdam, the Netherlands)不同意这种说法，他说如果他本人要做PCI，他会始终选择DES，“观察DES 总的MECE事件，会发现所有组中都有好处，因此作为一个医生的我感到糖尿病患者植入DES，而3mmLAD 近段病变的年轻女性就不用DES 的做法不公平，我已经在该领域干了多年，我的哲理就是所有人都用DES。”
Raymond Gibbons (Mayo Clinic, Rochester, MN)说就哪些人要优先考虑DES 的问题上，Yusuf的主要观点是要严格遵守欧洲和美国的PCI 指南。“我要说的是我们已经有了最新的指南更新，我们认为遵守指南是很重要的，违背指南的做法会带来不好的结果。对1类适应证不作手术也是不好的。”
Gibbons也说支架血栓和DES 仍是个令人进退两难的局面，他提醒说“荟萃分析中的数据并没有对多个因素比如抗血小板治疗进行校正，还需要深入研究。”重要的是研究中的一些发现应引起人们的重视，比如Rotterdam/Bern注册研究中26%的病人在植入支架后连阿司匹林都没有用。“这很明显违背指南，也许这就是问题症结所在，冠心病不应用阿司匹林患者数量比预期的要高，遵照指南是费效比较高的策略，我们应该做得更好。”