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关键词 宫颈妊娠；子宫动脉栓塞术；甲氨蝶呤
1 病历报告
患者，女，28岁。因闭经62d，少许阴道流血10d于2005年10月9日入院。平素月经规律，闭经62d，少许阴道流血10d，但无明显腹痛。于我院门诊阴道窥镜检查发现宫颈增大变软，着色明显，遂行超声检查。超声见：子宫57mm×38mm×56mm，内膜10mm，宫颈长51 mm，宫颈内部见类圆形孕囊回声38mm×23mm，其内见胎芽，胚胎长9mm，见胎心博动，同时测血β-hCG 88 168IU/L（正常值：<3.5IU/L），遂急诊入院。次日，行子宫动脉插管灌注甲氨蝶呤（MTX）100mg，同时行双侧子宫动脉栓塞术。术后第二天超声见宫颈内部类圆形孕囊回声28mm×13mm，其内见胎芽，无胎心，血β-hCG 56 188IU/L。术后1周血β-hCG 53 706IU/L，给MTX 50mg/m2肌注。术后2周血β-hCG17 934IU/L，第二次肌注MTX 50mg/m2。术后3周β-hCG 6 087IU/L，复查彩超宫颈长50 mm，内见不规则混合性包块无回声48mm×44mm，以静脉血流为主，第三次肌注MTX 50mg/m2。术后4周β-hCG 871IU/L，明显降低，但宫颈内混合性包块54mm×52mm。患者自子宫动脉栓塞术后一直有少许阴道流血，少于月经量，予对症抗炎、止血治疗。术后6周β-hCG 9IU/L，宫颈内混合性包块38mm×27mm。术后7周β-hCG 2IU/L，查体见宫颈外口脱出组织物，取出送检，病理结果为坏死蜕膜组织。术后8周超声见子宫颈回声恢复正常，阴道流血停止。整个治疗过程中血象及肝肾功能均正常。
2 讨论
2.1 宫颈妊娠的特点 宫颈妊娠是指受精卵着床于子宫颈组织学内口以下水平，并在此处生长发育。其发生率极低，占异位妊娠的1%～2%［1］。近年由于宫腔操作增多及助孕技术的发展，发生率有上升趋势，因其极易导致阴道大出血而危及患者生命。由于颈管组织仅含15 %平滑肌,85%为无收缩功能结缔组织,流产时胚胎附着部位胎盘绒毛分离,宫颈组织却无力将妊娠物迅速排出。 另外宫颈的血运主要来源于子宫动脉下行支，在发生自然流产和人工流产刮宫时，常因宫颈收缩不良，血窦开放,血液外流,造成无痛性大出血,此时应用宫缩剂无效,可造成休克或死亡。宫颈妊娠大部分表现为无痛性阴道流血，因胚胎附着部位的胎盘绒毛分离时，血液直接外流，不刺激宫缩，因此无明显腹痛。但也有部分患者因宫颈扩张而出现下腹隐痛。
2.2 宫颈妊娠的诊断 宫颈妊娠常表现为停经后有反复的无痛性出血或无痛性大出血而就诊，也有的是在行人工流产时出现大出血而被诊断。妇科检查有时可见宫颈充血膨大,外口开放,偶见胚胎物脱出，易误诊为难免流产、不全流产或绒癌等，也有的妇科检查并无宫颈明显异常。若临床怀疑宫颈妊娠，尽量避免进一步的妇科检查，以减少刺激，而改行超声检查。超声检查见宫颈管膨胀, 呈桶形改变，宫颈内口关闭，颈管显示丰富的彩色血流频谱及孕囊结构,部分可见胎心搏动［2］。颈管血流可鉴别是否流产脱落之孕囊,宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈处张力好,呈圆型或椭圆型,而且血流比较丰富，无血流者多为流产脱落的妊娠囊。由于临床上超声的广泛应用，只要临床医生提高认识还是很容易诊断宫颈妊娠的。本例由于诊断及时，治疗上争取了主动，避免了大出血的发生。
2.3 宫颈妊娠的处理 宫颈妊娠由于其特殊的病理特点，常易出现大出血，故临床上处理比较困难。20世纪80 年代前,对于大出血，宫颈妊娠常以切除子宫为主要治疗方法。但临床上大多数为年轻患者，需要保留子宫和生育功能。目前有多种保守性手术治疗宫颈妊娠的方法，包括宫颈管搔刮术，局部纱布填塞，宫颈环扎术，宫颈切开修补术，子宫动脉下行支缝扎等［3,4］。但是由于这些治疗操作较盲目，复杂，危险性大，治疗效果较差。近年来，随着药物疗法对异位妊娠治疗的发展，尤其是MTX在临床的广泛应用，可全身或局部用药从而杀灭滋养细胞，具有很好的临床效果［5］，但对于胚胎存活，血β-hCG水平极高的患者单纯应用MTX效果差。子宫动脉栓塞术用于宫颈妊娠大出血的治疗已有很多成功的报道［6，7］。由于宫颈妊娠血供主要来源于子宫动脉下行支,控制子宫动脉下行支的血供可控制宫颈出血。髂内动脉插管技术可超选择插入子宫动脉而进行药物动脉灌注和动脉栓塞治疗。本例特点是年轻，未生育过，超声示宫颈妊娠并见胎心博动，血β-hCG水平极高，若单独应用MTX，不易控制病情，很易出现大流血。因此我们首先选择子宫动脉灌注MTX，使其局部获得高浓度的药物，继之行双侧子宫动脉栓塞术，以减少局部血供，希望尽快降低滋养细胞的活性，并预防大出血的发生。子宫动脉栓塞术术后第二天，超声见胎囊略萎缩，胎心消失，血β-hCG水平明显下降。由于本例血β-hCG基础水平极高，虽然动脉灌注术后血β-hCG水平明显下降，但滋养细胞仍具有较高的活性，若盲目处理，发生大出血的可能仍然极大。因此我们术后每周1次，连续3次全身给于MTX 50mg/m2。使β-hCG稳步下降。在治疗过程中，宫颈局部的病灶曾一度增大，回声不均，考虑为局部出血坏死所致，但一直没有出现阴道大出血的情况，表现为持续的少量阴道流血，少于月经量，给与对症处理，直至病灶全部坏死，自行脱落。因此，对于本例的处理，动脉栓塞术作为一种有效控制出血的方法，可作为高危患者大出血的预防性治疗。子宫动脉栓塞止血微创、迅速,病灶在短时间内萎缩,既可治疗宫颈妊娠引起的大出血,又可作为高危患者大出血的预防性治疗。对于宫颈妊娠不失为一种安全可行的治疗方法。特别对于要求保留生育功能的患者,选择性子宫动脉栓塞治疗是较好的方法。
3 参考文献
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［3］ Jurkovic D，Hacket E，Campbell S.Diagnosis and treatment of early cervical pregnancy［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，1996，8:373
［4］ 罗健英.经阴道缝扎子宫动脉下行支治疗宫颈妊娠10例［J］.南华大学学报,2004，32（3）：406-407
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［7］ 黎雪琴，张建廷，高永新，等.宫颈妊娠的介入治疗［J］.实用放射学杂志，2004，20(3):222
广东省广州市，广州医学院附属广州市第二人民医院妇产科研究所