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关键词 胰腺炎；手术治疗；非手术治疗
1998 年8月—2005年8月，我院共收治重症胰腺炎（SAP）27例，通过手术、非手术及个体化治疗，达到了较为满意的疗效。仅就有限的病例提出自己的治疗体会。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 27例中，男20例，女7例。年龄25~76岁，平均48.5岁。胆源性胰腺炎6例， 并胆总管结石梗阻2例；酒精性4例。其余的病例均无明显诱因。
1.2 诊断标准 按照重症胰腺炎诊断标准，27例均属于重症胰腺炎。
1.3 方法
1.3.1 非手术治疗 对腹胀程度、腹膜刺激征轻者,结合实验室检查结果,我们采取保守治疗并观察病情变化，共行保守治疗19例。保守治疗措施包括禁食水、胃肠减压、补液、抗菌、解痉、镇痛、营养支持及适时应用西咪替丁、乌斯他丁、丹参、生长抑素等抑制胰腺分泌的药物。
1.3.2 手术治疗 直接手术8例，均为腹腔镜手术。2例灌注冲洗，4例行胆囊切除，2例除胆囊结石外尚并发有胆总管结石而行腹腔镜胆道镜联合下胆囊切除，胆总管切开取石T管引流术。远期手术的2例是针对保守治疗病例出现的并发症而进行的。1例因坏死的胰腺组织侵及胃壁而引起消化道出血，另1例为胰腺周围脓肿。
2 结果
19例中保守治疗成功17例，2例2周后予以中转手术。1例因坏死的胰腺组织侵及胃壁而引起消化道出血，术后1周死亡；另1例形成胰腺周围脓肿而行引流术。19例中3例表现为急性肾功能损害，低血压、高血钾、酸中毒、尿毒症。2例经血液透析而痊愈，1例因不可逆肾功能损害1个月后死于MODS。直接手术患者无死亡者。
3 讨论
重症胰腺炎除了本身坏死所引起的并发症外，主要是其坏死后所释放的多种细胞因子等炎性介质对胰外正常组织脏器造成的损伤，既全身炎症反应综合征(SIRS)，进一步发展为MODS。在治疗上，重症胰腺炎由过去强调传统的手术，演变为今天的以非手术治疗为主，个体化治疗已经成为一种趋势，这一观点是外科界长期探索而达成的共识。目前手术治疗主要是处理由于坏死胰腺所致的并发症，如胰周感染、消化道穿孔、出血等，这样的处理逐年增加。20世纪90年代就发现，重症胰腺炎的患者存在着年龄、性别、体质以及对疾病反应的不同，部分学者因此提出了个体化治疗，强调了因人因情况而决定治疗方案，总体趋向于保守治疗。腹腔镜在重症胰腺炎中的治疗早已报道。对于胆囊结石、胆道梗阻而导致的重症胰腺炎患者尽早手术已无争议，特别是腹腔镜结合胆道镜、十二指肠镜使得胆源性胰腺炎患者更加微创、恢复快成为可能。对于非胆源性胰腺炎而并发有中、大量腹腔积液的患者，同样可以利用腹腔镜放置引流管，持续进行胰腺周围和腹腔的灌洗，进一步清除残留的毒素，缓解腹内高压，结合ICU治疗，多功能障碍可以逐步恢复［1］。本组2例患者，虽非胆源性胰腺炎，但是，通过放置引流管灌注冲洗，使病情得到控制，促进了临床愈合，缩短了住院时间。在重症胰腺炎的患者中，有一定比例的患者，发病初期除了腹部症状外，肾脏功能损害表现的更为突出。除有少尿、氮质血症、高血钾、酸中毒等外，还有血流动力学的改变，补充液体和应用升压药物也不足以维持血压的稳定和快速心律的减慢。由于血液净化技术的进展，可以清除其血中大量的炎性细胞；清除急性肾功能衰竭患者血中的尿素、肌酐、高血钾、酸性代谢产物等获得满意疗效。虽然文献报道有多种血液净化技术被应用，其疗效各家报道也不尽相同，但较多文献报道认为其可作为ＳＡＰ甚至暴发（ＦＡＰ）的治疗措施之一，并取得了令人瞩目的效果［2］。因此，适时及时的血液过滤是挽救这类患者生命的唯一途径，犹豫和延迟血液透析只能加重病情，加重肾功能的损害，从而危及患者的生命。在非手术治疗中，患者入院初期的治疗至关重要，它是阻断疾病进一步恶化的关键。除了最基本的治疗如生命监测，禁食水、有效的胃肠减压，应用生长抑素及活血药物，加强支持疗法，应用TPN补充能量，少量多次输血外 ，我们重点采取了液体疗法。重症胰腺炎的患者，在禁食水的情况下，发热、炎症渗出、组织水肿等消耗大量水分。因此，补充超常规的液体就显得格外重要。足够的液体量可以维持有效的循环血量，清除毒素，降低血液的粘稠度，保护肾功能，有利于病情的稳定和转归。同时，注意患者的心、肺、肾功能，注意利尿，可应用甘露醇，利尿的同时还能有效的清除氧自由基。此外，抗生素的应用也很重要。重症胰腺炎的病死率在10%~30%之间，其中半数的死亡是由于感染造成。抗生素进入胰液必须通过毛细血管内皮细胞层基底膜和胰腺腺泡及导管的细胞膜，这就是Ｂurns所称的血-胰屏障。国外研究发现喹喏酮类和泰能这二种抗生素对血胰屏障穿透能力强，组织内药物浓度高，而且几乎覆盖了所有的胰腺感染常见的致病菌。所以，选择强有力的抗生素可以预防感染和降低病死率，但是，一定要早期、足量。在重症胰腺炎患者中，老年患者也占很大比例。老年患者年龄大，体质弱，各脏器储备功能差，当其遭受重大打击时，系统应对疾病的能力差，愈后也差。本组３例死亡患者均为老年人。APACHE-Ⅱ是Kanus1985年修正简化后的急性生理学和以往健康情况评估系统，准确性可达86％。应用APACHE连续评分可判断重症胰腺炎的严重性、预后和并发症［3］，根据评分结果，既可评价病情的严重程度，又可判断预后，从而引起足够的重视。总之，重症胰腺炎的治疗应是综合治疗。非手术治疗占主导地位，在非手术治疗的前提下，注重个体化治疗，应针对每个病例的特点而制订相应的治疗措施。
4 参考文献
［1］ 雷诺庆，张圣道.外科手术在重症胰腺炎治疗中的地位［J］.胰腺病学杂志，2002，9(3)：169-170
［2］ 沈清，甘华，杜晓刚.应用连续性血液滤过治疗急性重症胰腺炎［J］.重庆医学，2002，31(12)：1222-1224
［3］ 全卓勇，彭开勤，邵永胜，等.动态APACHE Ⅱ评分指导重症胰腺炎外科治疗［J］.中国实用外科杂志，2000，20（11）：655
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