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关键词 胃排空障碍；腹部手术
腹部手术后胃排空障碍(delayed gastric emptying,DGE)可见于各种类型的腹部手术。现将我院1996年1月—2004年12月诊治的10例DGE分析报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组男7例，女3例，年龄32~68岁，平均50.4岁。原发病：胃溃疡1例，十二指肠溃疡1例，胃窦癌2例，肝胆管结石1例，门脉高压症1例，急性化脓性阑尾炎1例，广泛小肠粘连2例，肠系膜根部肿瘤1例。手术方式：胃大部切除术毕Ⅰ式1例，毕Ⅱ式1例；胃窦癌D2根治术毕Ⅱ式2例；胆总管空肠Roux-Y吻合术1例；肠粘连松解+肠排列术2例；贲门周围血管离断术1例；阑尾切除术1例；肠系膜根部肿瘤切除术1例。10例手术后均给予胃肠减压，6例术后4~5d停止胃肠减压并进流质饮食后发生DGE，4例术后6~8d由流质改半流质饮食后发生DGE。
1．2 临床表现 拔除胃管后进流质或由流质改半流质饮食后出现上腹胞胀、恶心、呕吐（非喷射状），呕吐量多为800~1 200ml，含有残留食物及胆汁。查体：上腹饱满，可见胃型，无肠型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛，可闻及胃部振水音，肠鸣音减弱或消失。腹透或腹部立位X线片可见胃扩张，大量胃液潴留，肠管无明显扩张及气液平。2例行稀钡造影、4例行76%泛影葡胺造影见造影剂长时间潴留于胃腔，胃蠕动十分微弱或消失，造影剂仅少量进入十二指肠或空肠；6例行胃镜检查，其中非胃切除手术2例均未见明显异常，4例胃切除术后12~16d行胃镜检查，见吻合口及残胃粘膜不同程度水肿，胃内有大量潴留液，胃镜能通过吻合口进入十二指肠或空肠输入袢及输出袢，无机械性梗阻表现。
1．3 治疗结果 本组除1例肠系膜根部肿瘤切除术后不能排除机械性梗阻于发病后第五天再次手术探查外，其余均行非手术治疗。治疗措施包括：持续有效的胃肠减压，维持水、电解质平衡，少量多次输新鲜血、血浆、人血白蛋白等支持治疗，使用胃肠动力药，3%温盐水洗胃等。本组患者全部治愈，无一例死亡。胃功能恢复最短7d，最长45d，平均16d。其中1例于胃镜检查后第二天恢复胃排空功能；2例在76%泛影葡胺上消化道造影检查后分别于第三天、第四天恢复胃排空功能；1例再手术患者，术中未见机械性梗阻，于第二次手术后14d恢复胃排空功能。
2 讨论
2．1 发病机制 本病发病机制尚不完全明了，据本组资料结合有关文献分析可能与下列因素有关：①精神紧张。本组病例中，大多数患者性格内向，精神紧张，其中恢复时间最长的1例，术后精神十分恐惧，伴有失眠，好发脾气。②贫血、营养不良。本组10例患者中4例有不同程度贫血、营养障碍。其中1例门脉高压症患者曾有上消化道大出血史。③迷走神经受损。本组断流及胃大部切除术因切断了胃的迷走神经，使胃的动力减弱。④炎症刺激。炎症刺激使交感神经兴奋性增强、胃动力减弱，术后患者处于应激状态，过量的儿茶酚胺直接作用于胃壁，与细胞膜上的α和β受体结合，抑制了胃平滑肌的收缩［1］。本组急性化脓性阑尾炎1例，阑尾位于肝下，炎症重，位置高，手术时间较长，术后并发急性坏死性胰腺炎，术后32d胃排空功能才恢复。⑤吻合口水肿。⑥有研究［2］认为腹部手术后小肠功能紊乱使食糜传递阻力增加，是造成胃潴留的主要原因。⑦有文献报道［3］术后早期进食不当，食物中脂肪含量过高，胃肠道激素紊乱可能是导致胃排空障碍的原因之一。
2．2 诊断 手术后胃排空障碍目前尚无统一诊断标准，可依据临床表现、胃造影、胃镜检查等确诊。①临床表现：本组患者表现为拔除胃管开始进食流质或半流质后发生上腹部饱胀，随后发生呕吐，呕吐残留食物，只能放置胃管进行胃肠减压，每日引流胃内容物800ml以上。②体检：患者抑郁，心情紧张，一般情况尚好，无饥饿感。上腹饱满，有胃型，上腹部轻度压痛，无反跳痛，有胃振水音，肠鸣音减弱或消失。③水、电解质及酸碱平衡无异常。④上消化道造影：稀钡或76%泛影葡胺造影见造影剂长时间潴留于胃腔，胃蠕动十分微弱或消失。造影剂仅少量进入十二指肠或空肠。⑤胃镜检查：胃镜检查是诊断本病的重要手段，可见吻合口及残胃粘膜不同程度水肿，并除外机械性梗阻。
2．3 治疗 本病是一种功能性疾病，一旦确诊，主要采用非手术治疗，盲目再次手术只会加重胃排空障碍。本组曾有1例再次手术，术后症状并未缓解，继续保守治疗14d后症状才得以缓解。保守治疗措施包括：1）心理治疗。消除紧张恐惧心理，树立战胜疾病的信心，必要时可给予镇静剂。2）一般治疗。包括禁食水，持续有效的胃肠减压，3%高渗盐水洗胃，2次/d，以减轻吻合口水肿。3）维持水电解质、酸碱平衡。4）全身营养支持治疗。本组患者均给予脂肪乳、白蛋白、维生素等治疗，并少量多次输新鲜血、血浆，以纠正负氮平衡。5）胃肠动力药的应用。①甲氧氯普胺为多巴胺-2受体拮抗剂，作用于食道与胃的平滑肌，增加胃的排空，阻止胃内容物的反流。本组使用4例，给予甲氧氯普胺20mg，1次/d静滴。②多潘立酮属外周多巴胺受体阻滞剂，能增强胃蠕动，促进胃排空。本组使用6例，给予多潘立酮10mg，3次/d，胃管注入后夹管1~2h，再恢复胃肠减压；③西沙必利属5-羟色胺受体激动剂，对全胃肠平滑肌均有促动作用。本组使用5例，用法同多潘立酮；④红霉素具有胃动素相似的作用，是胃动素的促进剂，能在胃肠道产生早熟的移动复合波，促进胃排空，有明显的减少胃潴留的作用［4］。本组使用2例，给予红霉素150mg，2次/d静滴。1例有效，另1例效果不明显。6）胃镜检查。胃镜检查对DGE有诊断和治疗作用，这可能与胃镜对胃窦部的刺激促进了胃的蠕动有关。本组非胃切除手术的2例DGE经胃镜检查后症状明显缓解，其中1例于胃镜检查后第二天恢复排空功能。7）上消化道造影。造影剂可选用稀钡或76%泛影葡胺。76%泛影葡胺不仅能起到检查作用，还能减轻胃壁及吻合口水肿，刺激肠道的蠕动，有利于胃排空，对DGE起治疗作用。本组2例行76%泛影葡胺上消化道造影，分别于检查后第三天、第四天恢复排空功能。因而对怀疑有DGE的患者，有学者［5］不赞成应用钡剂进行上消化道造影，而使用76%泛影葡胺。8）其他治疗方法。静滴皮质类固醇药物及0.1%普鲁卡因洗胃，可减轻胃粘膜水肿；针灸足三里、穴位封闭及中药大承气汤胃管注入对调整胃运动功能也有明显的效果。综上所述，DGE可发生于任何腹部手术后，发病原因与多种因素有关，据临床表现、上消化道造影及胃镜检查一般可明确诊断。一旦确诊，应采用保守治疗，切忌盲目再次手术，任何手术只能加重胃排空障碍。76%泛影葡胺上消化道造影及胃镜检查不仅有诊断作用，且有明显治疗作用。
安徽省淮北市中医医院