局麻电视纵隔镜在纵隔病变及肺癌分期中的应用

　　关键词  纵隔；肺癌；局部麻醉；电视纵隔镜

    纵隔镜手术作为一种上纵隔探查及活检的手术技术,自1959年Carlens［1］首次应用于临床以来已有40余年的历史。近年来,这一技术在胸部疑难疾病诊断和肺癌分期中的价值日益受到人们的重视。但作为一种检查手段，要在全麻、气管插管下进行，使人们难以接受，于是我们开始探索在局麻下进行纵隔镜检查的方法。我科2003年1月—2005年12月共进行9例局麻电视纵隔镜手术,现就局麻纵隔镜在临床应用中的价值进行探讨。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组共9例，男5例,女4例,年龄45～63岁,平均56岁。行纵隔镜检查前均经胸部X线平片、ＣＴ摄片、纤维支气管镜、痰细胞学等常规检查。包括:肺癌伴有纵隔淋巴结肿大者3例;单纯一侧或双侧肺门、纵隔淋巴结肿大者4例;同时伴有肺部病变,但经其他检查未能明确诊断者2例。我们所用设备为德国狼牌WOLF 160mmWL纵隔镜。纵隔镜设备从外观上看,更像是“鸭嘴式”内窥器,镜管下叶可以打开,以便更好地显露纵隔内结构。

　　1.2  手术方法  术前禁食水4h,进手术室前排空膀胱。对患者实施连续心电、无创血压和血氧饱和度监测,肌注地西泮10mg,并开放静脉1条以供术中给药。采用仰卧位,肩部垫高,头后仰。用1%普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉(个别病例加用静脉基础麻醉)。于胸骨切迹上方2cm处行2～3cm长横切口,自正中将颈部肌肉纵行分开,显露气管。于气管前筋膜深面浸润麻醉后,横行切开气管前筋膜,用示指沿气管正中线钝性分离气管前间隙,形成人工隧道达气管分叉部,置入纵隔镜。直视下用剥离器显露沿气管和两侧主支气管淋巴结和隆突下前组淋巴结。纵隔镜绝对不能进入未经手指分离和探查过的区域。纵隔镜观察的重点区域是气管旁、气管前、气管支气管和隆突下组淋巴结。在进行活检前,先用穿刺针抽吸,确认无血管后用活检钳咬取淋巴结组织送病理检查。咬取组织应足够,一般需3～5块。

　　2  结果

　　术前胸部CT提示纵隔淋巴结肿大的3例肺癌,经纵隔镜检查病理证实均为纵隔淋巴结转移,其中N2淋巴结转移1例,N3淋巴结转移2例。单纯一侧或双侧肺门、纵隔淋巴结肿大者4例,术后病理证实纵隔淋巴结结核2例，淋巴瘤1例 ,结节病1例。肺部病变,但经其他检查未能明确诊断者2例,术后病理证实纵隔淋巴结结核1例，肺癌纵隔淋巴结转移1例，为N2淋巴结转移。本组9例,术后均获明确诊断,确诊率100%。无手术死亡病例。

　　3  讨论

　　纵隔镜术(mediastinoscopy)是一种用于上纵隔探查及活检的手术技术。其操作简便、安全可靠、敏感性及特异性都很高, 迄今为止,仍是纵隔淋巴结、纵隔肿瘤及纵隔感染等疾病诊断和治疗以及肺癌术前病理分期的最重要检查方法之一［2，3］。胸部CT、MRI广泛应用于临床,大大提高纵隔疾病的检出率,但其局限性在于单纯依靠影像学诊断不能提供病理学诊断［3,4］,通过本组病例,我们体会局麻纵隔镜手术简单易行,安全可靠,并能为纵隔疾病提供病理学诊断，确诊率高。术前明确肺癌患者pTNM分期,对确定治疗方案和判断预后具有重要意义。目前,肺癌的新辅助治疗已为多数学者达成共识,新辅助治疗要求治疗前对于肺癌的纵隔淋巴结状态进行准确的病理学评估。然而,大量的临床实践表明,传统的放射学诊断方法(CT、MRI)准确性较低,存在较高的假阳性率和假阴性率。我们认为对于CT检查提示纵隔淋巴结肿大的患者,均应进一步行纵隔镜检查以明确淋巴结分期。PET在肺癌分期中,虽然敏感性、特异性及准确性均超过CT,但仍有一定的假阳性和假阴性,且价格过于昂贵,目前难以广泛应用。目前,纵隔镜大都在气管内单腔插管全麻下进行［5,6］。本组病例均采用局麻,个别病例加用静脉基础麻醉,无气管插管者。我们体会,多数患者能耐受局麻下手术,并不因此增加手术并发症。本组无一例并发症出现。因此,我们认为局麻纵隔镜检查创伤小、安全性高、确诊率高,是肺癌术前病理分期和纵隔疾病诊断的重要的检查方法之一, 应该广泛普及和开展。

　　4  参考文献
 
　　［1］  Carlens E.Mediastinoscopy:a method for inspection and tissuebiopsy in the superior mediastium［J］.Chest,1959,36:343-352
 
　　［2］  Van Schil PEY,Van Hee RHGG,Schools ELG.The value of mediastinoscopy in properative staging of bronchogenic carcinoma［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,1989,97:2404
 
　　［3］  Gdeedo A,Van Schill P,Corthouts B,et al.Prospective evaluation of computed tomography and mediastinoscopy in mediastinal lymph node staging［J］.Eur Respir J,1997,10:1547-1551
 
　　［4］  Porte H,Roumihac D,Eraldi L,et al.The role of mediastinoscopy in the diagnosis of mediastinal lymphadenopathy［J］.Eur J Cardiothorac Surg,1998,13:196-199
 
　　［5］  彭林,李强,何金涛,等.电视纵隔镜在纵隔肿瘤的诊断和肺癌术前分期中的应用［J］.中国肺癌杂志,2003,6(6):505-506
 
　　［6］  刘军,王俊,赵辉,等.电视纵隔镜在纵隔肿物诊断和肺癌分期中的价值［J］.中国微创外科杂志，2004,4(1):16-18

　　河北省石家庄市，河北省人民医院胸外科