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关键词 肺脓肿；影像学检查；诊断
由于抗生素的广泛应用，肺脓肿发生率在世界各国均明显减少，急性肺脓肿的典型临床表现已不多见，临床上常将其误诊为肺癌或肺结核等。为了提高肺脓肿诊断及鉴别诊断水平，现将我院收治的30例肺脓肿进行临床分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集1994—2005年我院收治的肺脓肿患者30例，年龄17~88岁，平均56.6岁；男26例（86.67%），女4例（13.33%）。其中年龄＜30岁2例（6.67%）；30~（岁）3例（10.00%）；40~50岁11例（36.67%），＞50岁14例（46.67%）。既往有慢性支气管炎3例，支气管扩张症1例，糖尿病4例，龋齿1例，肺癌1例，肝硬化1例。因劳累和受凉后上呼吸道感染（或鼻咽部感染）、醉酒或龋齿等分泌物吸入而致吸入性肺脓肿20例（66.67%），因肺炎、慢性支气管炎等疾病引起继发性肺脓肿8例（26.67%），无明显诱因2例（6.67%）。发病到就诊时间最短5d，最长180d，平均26.3d。发病后1个月内到我院就诊21例（70.00%）。
1.2 方法 30例肺脓肿患者随机分为三组，对照组11例单纯静脉给药（内科常规治疗）；静脉给药+经皮穿刺置管11例（观察组1）；静脉给药+经皮超声电导药物透入8例（观察组2）。分析三组平均住院天数、临床症状（体温恢复正常、咳嗽消失、咳嗽消失等）改善的平均天数有无差别。
1.3 统计学方法 数据用±s表示，运用SPSS统计软件，行方差分析的q检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床表现 发热27例（90%），其中高热23例，体温38~40.2℃，呈弛张热型；中等发热3例，低热1例；反复咳嗽27例（90%）；咳大量脓臭痰24例（80%），其中痰量＜100ml/d 6例，100~300ml/d 17例，＞300ml/d 1例；咳白痰3例（10%）；胸痛24例（80%）；胸闷9例（30%）；寒战12例（40%）；咯血1例（3.33%）；痰中带血丝者1例（3.33%）；腹痛1例（3.33%）。体征：患侧呼吸音减弱19例（63.33%）；肺实变体征18例（60%）；湿罗音15例（50%）；干罗音2例（6.67%）；杵状指1例（3.33%）；胸廓塌陷1例（3.33%）；伴有胸膜疾病8例（26.67%），不发热3例（10%）。
2.2 实验室检查 血常规中白细胞（4~10）×109/L 9例，（10~20）×109/L 16例，＞20×109/L 5例；中性粒细胞＞0.70者24例，正常6例。血白蛋白＜30g/L 8例。血细菌培养均未发现致病菌；痰培养检查示致病菌阳性15例（50%），其中金黄色葡萄球菌3例（10%），肺炎球菌1例（3.33%），多种致病菌（2种以上）混合感染9例（30%），曲霉菌感染1例（3.33%），肺炎克雷伯杆菌1例（3.33%）；有13例（43.33%）未能检出致病菌（我院无检测厌氧菌的条件）。
2.3 影像学表现 30例在X线检查中发现侵犯肺叶38叶，其中右上叶10例，右中叶3例，右下叶18例，左上叶2例，左下叶7例。肺野呈圆形、椭圆形或团块状阴影，边缘模糊，周围较多索条影8例（26.67%）；孤立团块影，边缘清晰4例（13.33%）；大片浸润阴影，边缘模糊12例（40%）；多发团片状影5例（16.67%）；多房性空洞，可见脓胸形成，并且明显胸膜增厚1例（3.33%）。病灶内有小的脓腔或透明区并有液平面19例（63.33%），伴空洞形成者18例（60%），有局部胸膜粘连4例（13.33%）。胸腔积液7例（20%）。
2.4 治疗 治疗以控制感染为首要原则，给以大剂量青霉素或一、二代头孢菌素为主23例（76.67%），青霉素平均剂量960万U/d。余者应用喹诺酮类及氨基糖甙类或三代头孢霉素抗生素如左氧沙星、丁胺卡那、妥布霉素、头孢曲松、头孢他啶等，24例（80%）联用甲硝唑0.5g，2次/d。其中有2例重症患者使用了泰能，3例痰培养为金黄色葡萄球菌的患者使用了万古霉素，1例痰培养为曲霉菌的患者使用了伊曲康唑。经皮肺穿刺置管者11例（36.67%），每日药物冲洗治疗，冲洗液为甲硝唑250ml（0.5g）或生理盐水250ml+丁胺卡那0.2g。配合有效体位引流20例，进行正确体位引流的同时，叩击患侧胸背部每日2~3次，每次20~30min。在静脉使用抗生素治疗的同时，有8例（26.67%）患者配合局部经皮超声电导药物透入治疗，取得较好的疗效。所选药物为甲硝唑、克林霉素、左氧氟沙星、头孢唑啉钠等，与单纯静脉用抗生素比较，配合超声电导治疗的患者其并发症要少，平均住院时间、主要临床症状恢复正常时间均也较短，见表1。
表1 三组各项观察指标比较（略）
另外还要注重全身支持治疗：加强饮食营养、补充蛋白质和多种维生素，必要时静脉输注丙种球蛋白（本组8例）、血浆（本组2例）、白蛋白（本组6例）等。
2.5 转归 经过综合治疗，本组30例肺脓肿患者，并发自发性气胸1例，脓胸1例，胸腔积液7例，胸膜炎胸膜肥厚粘连4例。病程2周~（个月）4例，1~（个月）18例，2~3个月6例，＞3个月2例。出院时症状消失及胸部X线病灶基本吸收19例，治愈率为63.33%（19/30）；症状消失，而X线残留病灶9例（30%），总有效率93.33%（28/30），1例（3.33%）死亡。1例（3.33%）因治疗效果差转往外科手术治疗。
3 讨论
本组30例肺脓肿临床表现以发热、咳嗽、咳痰（咳脓臭痰）、胸痛为主要症状；男性多于女性，右肺多于左肺，右上叶后段及下叶背段为肺脓肿好发部位，可能与这些肺段支气管开口在平卧时处于最低位置，来自上呼吸道分泌物或异物易于吸入有关；诱因以受寒最多见，由于受寒时，全身免疫状态与呼吸道防御功能减低，在深睡时吸入口腔的污染分泌物而发病［1］。因此，防止受寒，注意口腔卫生等是预防肺脓肿的重要措施。肺脓肿常为混合感染，包括需氧和厌氧的革兰阳性与阴性球菌和杆菌。而厌氧菌感染在肺脓肿发病中占据重要的地位。肺脓肿影像学表现以肺野内呈圆形、椭圆形、团块状或大片浸润阴影多见，多数病灶内有小的脓腔，伴液平面和空洞形成，少数患者有胸腔积液和局部胸膜粘连。急性肺脓肿的治疗，临床上仍以抗感染及体位引流为主。由于近年来抗生素种类越来越多，选用既经济而又有效的抗生素便显得极为重要。本组绝大多数患者采用青霉素或头孢霉素为主联合甲硝唑、氨基糖甙类或喹诺酮类药物治疗，疗效满意。但不论选用何种抗生素，均应尽可能参考药敏试验的结果。在整个抗感染过程中，我们还要注重支持治疗，对重症患者可给予丙种球蛋白或血浆营养支持治疗。在药物治疗的同时，有效的体位引流也是治疗的关键。本组有效体位引流20例，17例病灶消散较满意，明显地缩短了病程。董卫平［2］认为纤支镜对急性肺脓肿的介入治疗是一种见效快，疗程短，安全有效的方法，值得推广。近年来我们对肺脓肿患者给予经皮肺穿刺置管，每日药物冲洗治疗，可使脓肿引流通畅，创面能直接接受抗生素的治疗，使病程明显缩短，与纤支镜介入治疗相比，患者痛苦及危险性明显减少，操作也方便，本组11例患者采用此法，有效率100%。对内科治疗无效的患者，早期应用可避免肺叶切除，值得尝试和探讨［3］。另外局部经皮超声电导药物透入治疗，是一种新的治疗方法，又被医学界称为第三代给药方法［4］。它是通过电致孔技术、超声空化技术、现代离子导入技术为一系统发挥叠加效应，通过整致孔强度、超声强度、电导强度，实现程序化靶向给药，避免了药物在肝脏的“首过效应”和胃肠道的降解破坏，减少了血液浓度峰谷变化，减少了个体差异和毒副使用，是对传统皮肤给药观点的重大突破［5］。由于皮肤组织的药物“储存作用”，在深部组织和脏器的药物浓度比口服、肌注和静脉给药方法要高［6］。本组有8例患者采用此法，有效率100%，并且平均住院天数、临床症状改善天数均较另2种方法缩短，疗效明显，差异有统计学意义（P＜0.01）。因此超声电导在肺脓肿的治疗中疗效好，临床应用前景好，值得推广。在肺脓肿的诊治过程中，要注意与以下疾病鉴别：在急性期（1个月内）支气管源性肺脓肿需与一般肺炎鉴别，多发性肺脓肿需与转移瘤鉴别；在亚急性期（发病后1个半月以上）及慢性期（发病后3个月以上）应注意与肺结核、肺癌、先天性肺囊肿继发感染、霉菌感染鉴别。一般肺脓肿为急性化脓性炎症，因组织液化、坏死快，空洞出现液平是肺脓肿的特点。因此如果我们对病情观察细致，结合辅助检查，对肺脓肿的早期诊断并不困难，从而可以使患者及时得到治疗，减少患者痛苦，节省医疗开支。
4 参考文献
［1］ 戴自英.实用内科学［M］.第9版.北京：人民卫生出版社，1995：863
［2］ 董卫平.纤维支气管镜诊治急性肺脓肿50例临床观察［J］.中国内镜杂志，1999，5（2）：24-27
［3］ 李忠东.经皮穿刺插管治疗肺脓肿和局限性脓胸附16例报告［J］.中华胸心血管外科杂志，1996，12（1）：18-19
［4］ 张玉田，高瑞峰.超声电导经皮给药治疗恶性肿瘤合并肺炎疗效观察分析［J］.中华实用中西医杂志，2004，24（17）：3791-3792
［5］ 梁秉文，梁文权，平其能，等.经皮给药制剂［M］.北京：中国医药科技出版社，1992：180
［6］ 朱于村.促进透皮给药的物理和生化方法［J］.国外医学药学分册，1993，20（6）：357-360
北京市，煤炭总医院