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关键词 术后镇痛；C-反应蛋白；神经元特异性烯醇化酶；上腹部手术
摘要 目的 观察不同镇痛方法的上腹部手术患者围手术期血清高敏C-反应蛋白(hs-CRP)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)的变化，探讨镇痛对患者机体的影响。方法 选择按ASA Ⅰ、Ⅱ级行上腹部手术患者40例，随机分为二组(对照组和镇痛泵组)，每组20例，分别于麻醉前、术中1h、术后24，72，120h静脉取血；采用胶乳增强免疫透射比浊法检测hs-CRP，双抗体夹心ELISA法检测NSE。结果 术前二组患者血清hs-CRP和NSE无差异(P＞0.05)，术后二组hs-CRP明显升高，且镇痛泵组术后24h和72h hs-CRP低于对照组，120h高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.01）；术中1h二组NSE较术前明显增高(P＜0.01），术后二组NSE略高于麻醉前，但差异无统计学意义(P＞0.05)，且术后各时间点二组NSE含量差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 使用镇痛泵镇痛可减轻上腹部手术患者术后应激反应，对患者神经元细胞未造成明显损伤，术后应激反应在120h后可能延缓释放。
EFFECT OF POSTOPERATIVE ANALGESIA ON HIGH-SENSITIVITY C-REACTIVE PROTEIN AND NEURON-SPEDIFIC ENOLAS IN PATIENTS UNDERGOING UPPER ABDOMINAL SURGERY
Zou Jimin,Yuan Baojun,Ding Huanran,et al.
Department of Laboratory, The Affilicated Kai Luan Hospital of North China Coal Medical College, Tangshan 063000,China
Key words postoperative analgesia; C-reactive protein; neuron-specific enolas; upper abdominal surgery
Abstract Ojective To investigate the effect of postoperative analgesia on serum high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP) and neuron-specific enolas (NSE) in patients undergoing upper abdominal surgery. Methods 40 patients who had had upper abdominal surgery at ASA Ⅰ,Ⅱ stage, were randomly divided into two groups, control group and analgesia pump group. We measured hs-CRP and NSE concentrations in analgesia pump group and control group before analgesia,1h during operation, 24h,72h,120h after operation. Results There were no significant changes in both groups before operation(P＞0.05) , hs-CRP concentrations in analgesia pump group at 24h and 72h after surgery were significantly lower than those of control group, and at postoperative 120h the hs-CRP values increased significantly (P＜0.01);at 1h in surgery NSE in the two groups were significantly higher than that of preoperative, there were no significantly difference between two groups(P＞0.05) after surgery. Conclusion Adapting postoperative analgesia can release acute pain in time and have no severe hurts on neuron system of patients undergoing upper abdominal surgery. The stress response to surgical trauma could not end at 120h after surgery.
手术创伤和术后疼痛引起的神经内分泌系统变化及应激反应并不因手术结束而终止［1,2］。术后疼痛引发的一系列的生理反应，导致身体一系列的功能紊乱，直接影响患者康复。因此及时有效的控制术后疼痛，受到许多学者的关注。本研究对40例上腹部手术患者围手术期间血清高敏Ｃ-反应蛋白（hs-CRP）、神经元特异性烯醇化酶(NSE)进行观察，以探讨不同镇痛方法对上腹部手术患者机体的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院ASA Ⅰ~Ⅱ级择期上腹部手术患者40例，男21例，女19例，年龄30～60岁。随机分为二组(对照组和镇痛泵组)，每组20例。二组患者性别、年龄、体重和手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)，术前均无神经、肿瘤、免疫、心血管、肾脏、严重感染性疾病及内分泌系统疾病，也未接受过影响免疫功能药物治疗，无围术期并发症。二组患者麻醉方法相同，效果满意，术中循环和呼吸监测各项参数稳定。
1.2 镇痛方法 对照组根据临床需要临时肌肉注射哌替啶每次50～100mg，每日不超过3次。镇痛泵组患者手术结束30min接静脉镇痛泵。泵中加入药物为曲马多400～500mg，芬太尼0.5mg，富米汀4mg，氟哌利多5mg，用生理盐水稀释成100ml，以每小时2ml持续注入，冲击量为芬太尼10μg，曲马多8～10mg，锁定时间为5min。首次负荷剂量用芬太尼2μg/kg。
1.3 标本采集 分别于麻醉前、手术开始1h、术后24，72，120h采静脉血5ml，2h内分离血清，-20℃保存，统一检测。
1.4 检测方法 NSE采用双抗体夹心ELISA法，试剂盒为LIFEKEY公司产品；hs-CRP采用胶乳增强免疫透射比浊法，首都医科大学临床医学科技中心提供试剂盒。
1.5 术后镇痛效果评估 采用VAS评分法，分别在术后24，72，120h评估。
1.6 统计学方法 所得数据以±s表示，同组内各时间点比较采用配对t检验，多组均数比较采用方差分析，应用SPSS 10.0统计软件处理。
2 结果
2.1 二组术后24，72，120h的VAS评分比较 术后24h和72h比较，镇痛泵组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），术后120h镇痛泵组VAS评分与对照组相近，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2 二组血清hs-CRP水平的变化 麻醉前、手术开始1h二组hs-CRP大致相同（P＞0.05）；术后24，72h镇痛泵组hs-CRP低于对照组(P＜0.01），术后120h镇痛泵组hs-CRP高于对照组(P＜0.01）。与麻醉前比较，二组患者hs-CRP在术后24h明显升高(P＜0.01)，72h达到高峰(P＜0.01)，然后下降，术后120h仍高于麻醉前(P＜0.01）。见表2。
2.3 二组患者血清NSE水平的变化 二组血清NSE在麻醉前差异无统计学意义（P＞0.05），术中1h二组NSE均较术前明显升高(P＜0.01），术后24h开始二组血清NSE水平逐渐降低，与麻醉前比较差异无统计学意义，二组间的术中、术后各时间点的NSE差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表1 二组术后24，72，120h VAS评分比较（略）
表2 二组血清hs-CRP、NSE水平比较(略)
3 讨论
术后疼痛是机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应。有效控制术后疼痛不仅可减轻患者主观感觉上的痛苦，更能调节机体的应激反应，减轻免疫抑制，减少术后感染，加快患者康复［3］。本研究通过对使用不同方法镇痛的二组患者进行术后VAS评分比较，表明镇痛泵组在术后72h内较传统方法镇痛效果好，至术后120h二者镇痛效果基本相同。众所周知，NSE是神经元损伤的生化指标之一［4］，特异性定位于神经元和神经内分泌细胞中，在体液中较稳定，与非神经性烯醇化酶之间无交叉免疫反应。在急性颅脑损伤时血清NSE水平明显增高，且增高程度与损伤程度呈正相关［5，6］。我们的研究结果显示，术中1h血清NSE显著增高，术后24h NSE下降，接近术前水平。可能由于手术创伤、麻醉的影响，术中出现了暂时缺氧、缺血性脑损伤，影响了神经元细胞膜结构，胞浆中的NSE漏出，通过血脑屏障进入体循环。与对照组比较，虽然镇痛组NSE在术后72，120h略高，但差异无统计学意义（P＞0.05），术后二组间NSE无差异，表明镇痛液在阻断疼痛刺激向中枢神经系统传导时，对机体神经元未造成明显伤害。C-反应蛋白是一种急性时相蛋白，组织损伤、炎症、免疫反应等都可刺激其生成增多。本研究中各组患者均排除免疫疾患，术后无感染征象，故其术后hs-CRP升高主要为手术创伤和应激反应所致。本研究结果表明，术后无论使用何种镇痛剂，其创伤后应激反应程度均迅速加强，且72h达到高峰，120h开始快速回落，二组hs-CRP变化趋势大致相同；镇痛泵组在术后24h和72h的hs-CRP含量明显低于对照组，表明术后应用镇痛泵患者对手术创伤的应激反应小于传统方法,可能是由于患者使用镇痛泵后疼痛明显减轻，因而减轻了机体对组织创伤的应激反应。值得注意的是术后120h，虽然二组疼痛程度无显著差别，但镇痛泵组的hs-CRP含量却显著高于对照组，这是否与镇痛泵中所用药物有关，尚需进一步探究。同时我们发现，无论使用镇痛泵与否，机体的应激反应并不能在术后120h恢复，应增加观察时间点，以利于创伤程度和预后的判断。综上所述，与传统方法比较，使用镇痛泵镇痛可及时有效控制术后疼痛，减轻应激反应，对患者神经元细胞尚不会造成明显损伤，术后72h内hs-CRP明显减少，减轻了应激反应，有助患者康复，但术后120h时却比对照组有所上升，这也为我们今后的工作提出了新的课题。
4 参考文献
［1］ Hansen TG，Tonnesen E，Andersen JB，et al.The peri-operative cytokine response in infants and yang children following major surgery［J］.Eur J Anaesthesiol，1998，15：56-60
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河北省唐山市，华北煤炭医学院附属开滦医院检验科
华北煤炭医学院临床医学系
华北煤炭医学院附属开滦医院麻醉科