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关键词 胃食管反流病；反流性食管炎； 慢性咽喉炎；雷贝拉唑
胃食管反流病（GERD）是由于下食管括约肌功能障碍引起胃内容物反流导致的一系列慢性症状和食管粘膜损害。近来发现与GERD相关的症状日益增多，Fass和Ofman［1］提出将其分三类，即典型症状、不典型症状与消化道外症状。典型症状是烧心、反酸、反食；非典型症状为胸痛、上腹痛和恶心；消化道外症状包括口腔、咽喉部、肺及其他部位（如脑、心）的症状。据统计于耳鼻喉科就诊的患者中，4%～10%其症状与GERD相关［2］。以消化道外症状—咽喉炎为主要表现的GERD患者其临床特征如何、其最佳的治疗方法以及质子泵治疗实验是否可作为此类GERD患者的诊断依据均值得探讨。
１ 资料与方法
１．１ 病例入选标准 ①年龄20~75岁；②符合慢性咽喉炎诊断标准：具有咽部不适、异物感、咽痛、声音嘶哑、干咳等症状；局部体征：咽部充血、咽后壁淋巴滤泡增生。③电子胃镜检查确诊为反流性食管炎。④除外上呼吸道感染、肿瘤等明显器质性疾病；4周内服用治疗GERD药物或抗酸药物；孕妇或哺乳期妇女；严重的心、肺、肾、脑及肝脏疾病。
１．２ 一般资料 我院２００３年４月—２００５年１２月耳鼻喉科以咽喉炎就诊拟为ＧＥＲＤ的87例患者中，经胃镜确诊39例RE（反流性食管炎），其中符合标准的35例患者入选本研究。男11例，女24例，平均年龄（50.8±11.３）岁。ＲＥⅠ级27例，Ⅱ级8例，Ⅲ级0例。35例中并存典型烧心、反酸等症状者为42.9%（15/35），咽喉炎的症状依次为：咽部异物感、咽痛、声音嘶哑、干咳，发生率分别为32%、20%、16%、11%。
１．３ 方法 对符合入选标准的患者填写有关问卷，参照文献报道反流性疾病诊断问卷评分标准［3］的模式对以下8项症状（反酸、烧心、吞咽困难、吞咽痛、咽喉痛、咽部异物感、声嘶、咳嗽）按程度和频度予积分记录，程度标准：0=无，无症状；1=轻，有症状但能忍受，对日常生活无明显影响；2=中，有症状，对日常生活有影响（包括睡眠）；3=重，症状不能忍受，不能进行日常活动（包括睡眠）。频度标准：0=无；1=1d/周；2=2~3d/周；3=4~5d/周；4=6~7d/周。然后将各项症状指数相加，得到一个总分，再进行比较。所有入选患者均由消化内镜专家进行内镜检查以及RE内镜分级，观察治疗前后内镜改善情况。 RE的诊断标准按中华医学会消化内镜分会1999年烟台方案［4］标准。
1.4 治疗和随访 将入选患者随机分为二组，A组18例给予雷贝拉唑（江苏豪森药业股份有限公司）20mg、1/d晨服治疗；B组17例给予多潘立酮10mg、3/d及清热解毒的咽喉炎药。第四周复查电子胃镜及纤维喉镜。
1.5 疗效判定 喉镜下疗效评定标准：①显效：镜下充血、水肿、肉芽肿消失。②有效：镜下咽喉部症状减轻。③无效：镜下咽喉部症状无改变。食管炎疗效判定按文献［４］标准，治疗4周后食管炎消失者为治愈，改善≥1个级别为有效，改善不明显者为无效。
1.6 统计学方法 所有数据均以±s表示，组间比较采用方差分析q检验，t检验，χ2检验。
２ 结果
治疗后各个随访阶段具体的症状评分改善情况见表1。
表１ 二组治疗前后临床症状评分比较（略）
注：与本组治疗前相比*P<0.01
各组治疗前症状积分相似，具有良好的可比性（P>0.05）,治疗2周后A组积分下降较B组大；二组比较差异有统计学意义（P<0.01）。治疗4周后二组症状积分均有明显改善，二组比较差异有统计学意义（P<0.05），雷贝拉唑组疗效明显优于对照组。喉镜下疗效：A组治疗4周时显效率为35.7%（5/18），有效率33.3%（8/18），总有效率72.2%；B组显效率为35.7%（1/17），有效率33.3%（4/17），总有效率29.4%。经χ2检验P<0.05，A组疗效较B组显著。雷贝拉唑治疗4周（A组）后食管炎治愈率83.3%（14/18），有效率16.7%（4/18），总有效率100%；B组治愈率17.6%（3/17），有效率41.2%（7/17），总有效率58.8%。A组总有效率显著高于B组（P<0.05）。
３ 讨论
GERD是消化系统常见病之一，除典型烧心、反酸症状外，尚有食管外表现，且越来越受到关注，成为研究的新热点。其食管外表现最常见的症状是咽喉炎。目前，GERD食管外症状—咽喉炎的发生机制尚未阐明，推断可能由于：①胃食管反流物引起的损伤，其组分之一胃酸已被证实是咽部粘膜发生炎症的重要因子。Galli等［5］对34例咽喉炎患者进行食管pH检测，结果显示67.6%患者具有病理性反流。②咽喉部组织粘膜缺乏保护也可能是促成其发生的一个重要因素。胃酸所致的咽喉炎可以产生咳嗽、咽部异物感、咽球感、声音嘶哑、咽痛等症状。本研究发现在以慢性咽喉炎就诊的患者中患反流性食管炎的比例为43.8%（39/87），并存典型反酸、烧心等症状者为42.9%（15/35），咽喉炎的症状依次为：咽部异物感、咽痛、声音嘶哑、干咳，发生率分别为32%、20%、16%、11%。国外研究发现，以耳鼻喉症状为主要表现的非典型性GERD患者中，患糜烂性食管炎的比例（52.3%）大于典型GERD（38.4%），尤其是A级食管炎患者，二者差异最为显著［6］。也提示了胃食管反流是慢性咽喉炎的重要致病因素。对于GERD引起的咽喉炎在治疗上目前仍是难点， 质子泵抑制剂（PPI）通过强大的抑酸作用能迅速改善典型GERD患者的症状,但对于食管外表现—咽喉炎的治疗PPI的疗程和剂量尚无统一方案。Kamel等［7］用奥美拉唑每天40mg，口服6个月，所有15例患者虽内镜下改善缓慢，但咽喉症状明显改善。Habermann等［8］对29例患者行潘妥拉唑(40mg,1次/d)治疗,6周后声嘶、咽球感、咽喉灼痛、烧心及咳嗽等症状指数及内镜检查的客观指标明显好转。本研究显示，给予患者雷贝拉唑20mg，1/d晨服，于治疗4周时临床症状较治疗前明显改善（P<0.01）,虽然多潘立酮组4周后症状也有显著改善，但雷贝拉唑组疗效明显高于对照组（P<0.05），且在喉镜下的疗效及食管炎的改善上均有明显差异（P<0.05）。说明作为GERD食管外表现的咽喉炎经雷贝拉唑治疗疗效明显。这可能与本试验入选患者均为糜烂性食管炎存在明显酸反流有关。但据汪菁峰等［9］报道对于非糜烂性食管炎（NERD）所致咽喉炎抑酸治疗亦有较好疗效。慢性咽喉炎患者首先就诊的是耳鼻喉科，而临床医生也往往重视专科检查，忽略了其可能是GERD的食管外表现，因而能明确诊断的较少。对于GERD食管外表现的诊断，并发反流性RE者可通过胃镜检查明确诊断，对于胃镜检查阴性的NERD患者最能协助诊断的是食管pH检测或PPI试验阳性。食管24h pH检测因其操作复杂，患者耐受性差不利于临床推广使用；PPI试验集诊断、治疗于一体，为非侵入性检查，可应用于任何人，对于典型GERD已经作为诊断方法之一。有报道［10］PPI试验对有消化道外临床表现的患者也有诊断价值，但在短期试验性治疗患者的症状改善程度、PPI的治疗剂量和疗程均有待完善。本组患者以咽喉炎的症状积分作为观察指标，于治疗2周后症状改善明显（P<0.01），与对照组比较差异有统计学意义。故PPI试验也可在以咽喉炎为主要表现的GERD诊断上提供帮助。
４ 参考文献
［1］ Fass-Ronnie,Ofman-Joshua J. Gastroesophageal reflux disease should we adopt a new conceptual framework?［J］.Am J Gastroenterol,2002,97:1901-1909
［2］ Vaezi MF,Hicks DM,Abelson TI,et al.Laryngeal signs and symptoms and gastroesophageal reflux disease: a critical assessment of cause and effect association［J］.Clin Gastroenterol Hepatol,2003,1:333-344
［3］ 中国胃食管反流病研究协作组.反流性疾病问卷在胃食管反流病诊断中的价值［J］.中华消化杂志，2003，23（１１）：651-654
［4］ 中华医学会消化内镜学会.反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行)［J］.中华消化内镜杂志,1999,16（5）:326
［5］ Galli J,Agostino S,Calo L,et al.Gastro-esophageal reflux and laryngeal phlogistic disorders:clinical evaluation and multi-electrode pH monitoring［J］.Acta Otorhinolaryngol Ital,2001,21;306-311
［6］ Poelmans J,Feenstra L,Demedts I,et al.The yield of upper gastrointerstinal endoscopy in patients with suspected reflux related chronic ear ,nose and throat symptoms［J］.Am J Gastroenterol,2004,99:1419-1426
［7］ Kamel P,Kahrilas PJ,Hanson DG, et al.Prospective trial of omeprazople in the treatment of reflux laryngitis（Abstract）［J］.Gastroenterology,1992，102(Suppl):A93
［8］ Habermann W，Eherer A，Lindbichler F，et al.Ex juvantibus approach for chronic posterior laryngitis: results of short-term pantoprazole therapy［J］.J Laryngol Otol,1999,113：734-739
［9］ 汪菁峰,袁耀宗,许斌,等.胃食管反流病食管外症状-咽喉炎的临床研究［J］.中华消化杂志,2006,26（1）:6-9
［10］ 许国铭.重新认识、深入研究胃食管反流病［J］.中华消化杂志,2003,23（1）:5-6
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