点击显示 收起
关键词 腰疝；手术治疗；鉴别诊断
腰疝临床上罕见，多发生在老年。国外报道约300例。本病多由于腰部外伤后损伤肌肉或腰部手术后引起，特发性腰疝更少，少部分属于先天性。由于临床医生对其认识不足，治疗缺乏经验，易造成误诊或漏诊。现将我院1998—2004年收治的2例报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组2例患者均为中老年患者，男性患者1例，50岁，女性患者1例，65岁。患者均无外伤史，亦无明显重体力劳动史。发病初发现右侧腰部有肿块，约鸡蛋黄大小，有酸胀感，症状进行性加重，站立或弯腰时明显，用手挤压后肿块消失。手术中发现肿块分别为5cm×5cm×3cm和8cm×6cm×6cm大小，质软，用手可扪及腰部有裂隙。女性患者有慢性咳嗽病史。
1．2 诊断及治疗 2例患者术前均明确诊断为腰疝。术前发现右腰部肿块3年余及5年，症状进行加重。查肿块位于第12肋下腰上三角区，可扪及软组织肿块，挤压后肿块消失。腰上三角区均可扪及组织缺损及裂隙，咳嗽时有冲击感。2例患者均行彩色超声检查，为腰部软组织影，质均一，无血管征，无液性暗区。1例经CT检查，发现右侧腰部肌肉间有裂隙，其内充满脂肪组织影。2例患者均经手术证实为腰疝，经腰上三角突出，为部分大网膜及腹膜外脂肪组织。腹横筋膜有缺损，切除部分疝囊，送回疝内容物，间断缝合疝囊及腹横筋膜。腹横筋膜裂隙约3~5cm。将腹内斜肌和背阔肌边缘缝合，封闭腰上三角，再用补片贴于背阔肌及腹内斜肌上，行无张力修补、固定。
2 结果
本组2例患者术后均恢复较好。临床症状消失。随访至今，未发现有复发现象。
3 讨论
3．1 腰疝的解剖特点及发病因素 腰疝可经腰上三角(Grynfeltt-lesshaft)突出，也可经腰下三角（petit）突出。腰上三角为背阔肌和后下锯肌覆盖，上方为第12肋和下锯肌下缘，外界为腹内斜肌后缘，内界为骶棘肌前缘。此三角较大，腰疝大多发生于此。本组2例患者均经腰上三角疝出。腰下三角内界为背阔肌前缘，外界为腹外斜肌后缘，下界为髂脊。老年人由于年迈瘦弱或有慢性咳嗽。腰背部肌肉薄弱或萎缩，可引起腰背部肌肉群之间产生裂隙，形成腰疝。也可由于肌肉受损，肌肉断裂或缺损，而形成腰疝。也可由于肾脏手术后组织缝合不良，切口感染从而形成腰疝。
3．2 腰疝的诊断和鉴别诊断 原发性腰疝由于初起发病时，症状轻微或症状不典型，患者多误认为腰肌劳损、扭伤而不就诊，而当症状较明显时，多能够明确诊断。体检可以发现腰部有软组织肿块，挤压后肿块大部分可消失。多可扪及组织缺损或有裂隙。本组2例患者均术前确定诊断。彩超或CT检查可以发现肿块为软组织，部分于腹腔内，也可以为部分十二指肠征像。可以发现部分肌肉之间有缺损。年轻人腰部出现肿块；呈可复性时应想到腰疝可能。应询问患者有无腰部外伤史及腰部手术史。腰疝有约10%发生绞窄。一旦腰疝发生绞窄，则肿块不能还纳腹腔，伴有局部的疼痛和肠梗阻症状。需急诊手术治疗。腰疝较小时，多可以明确是自腰上三角或腰下三角疝出。当疝囊较大时则不好确诊，需术中辨认。腰疝需要和腰椎结核引起的寒性脓肿，肾周脓肿，血管瘤等相鉴别。寒性脓肿患者多有消瘦、低热及腰背部疼痛等症状，肿块较大时有波动感。彩超检查可发现肿块内有液性暗区，肿块内质地不均一。CT检查，部分可以发现腰椎有破坏。肾周脓肿患者多有发热，肾区叩击痛症状。彩超检查可发现肿块多于肾周间隙内和肾脏关系密切，穿刺可抽出脓性液体。血管瘤的患者，肿块多不能消失，用彩超检查可发现肿块内有血流信号，用增强CT检查多可明确诊断。
3．3 治疗 腰疝一旦诊断明确，多需要手术治疗。如疝囊较小，或症状不明显时，可用疝带压迫，这只能改善症状，不能治愈。手术时宜选用侧卧位，患侧向上，腰部垫高，使髂脊与肋缘尽量拉开。切口宜选择第12肋至髂脊斜切口，也可选用经过肿块的直切口。切开皮肤后要仔细切开皮下脂肪组织，有时疝囊较大时，疝内容物可突出至皮下，打开疝囊后，如疝内容物为脂肪组织，不能送入腹腔，可切除部分脂肪组织及疝囊，间断缝合疝囊。如疝内容物为十二指肠，应仔细检查有无绞窄，送入腹腔。仔细检查腹横筋膜是否完整，有无缺损，要关闭及修复腹横筋膜。疝囊较小时，也可将疝囊送入腹腔，修复腹横筋膜缺损。游离背阔肌及腹内斜肌，将其边缘缝合固定，封闭缺损。再用人造网片贴于背阔肌及腹内斜肌筋膜上，间断缝合固定。如患者肌肉萎缩较严重，补片上端可以固定于第12肋筋膜上，下端固定于髂脊筋膜上。亦能起到很好的效果。手术中，创面止血要完善，以防术后形成血肿。术后常规应用抗生素预防感染。腰疝的复发和其他腹壁疝复发一样，与切口的选择，缝合技术，切口感染有关。腹内压力增高亦和术后复发有关，一般多于术后半年内复发。术后要治疗与腹内压力增高有关的原发病，以防术后复发。
221009 江苏省徐州市中心医院普外科