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关键词 下颌；第三磨牙；口底间隙；拔牙术
下颌第三磨牙阻生(下称智齿)是阻生牙中最常见的,并且可以引发多种疾病,临床上多建议拔除。由于智齿的邻牙、周围的骨或软组织的阻碍及其本身的不规则性生长，给拔除增加了难度。因此，临床上智齿拔除术中出现的并发症也是最多的。但智齿拔除过程中牙体全部或部分脱落口底软组织却很少见。本文就智齿在拔除过程中牙体脱落口底软组织的处置进行讨论，现报告如下。
1 临床资料
本组5例为我院2000年1月—2005年1月收治的患者，男1例，女4例，年龄25~30岁。均由地方卫生院或个体牙科诊所转入，5例均在拔牙术中，牙体脱落后即刻来我院就诊。其中1例脱落包含整个牙体，4例只包含部分牙根或牙冠。拔牙前均未做任何检查。我们对5例分别行口腔常规检查，发现5例下颌第二磨牙与下颌升支间隙较小，都为直接拔牙，未设计任何松弛切口或去骨，其中3例舌侧牙槽骨已破坏。牙槽窝新鲜，未见有牙体组织，未探及明显隧道。行X线检查显示：有3例位于舌下间隙中，靠近下颌骨下缘内侧，1例位于颌下间隙，近舌跟部。1例位于咽旁间隙中，与腭扁桃体相临。对于3例牙体位于舌下间隙的患者，我们在局麻下，沿舌侧牙龈竖形切开至口底水平，双合诊初步确定牙体位置，用手指或弯止血钳稍做固定，钝性分离口底周围软组织至脱落牙体，用弯钳取出。对于1例位于舌根部者，我们采用局部浸润麻醉，咽腔用丁卡因表面麻醉，以减少咽部反射给手术带来的不便。根据X线提示方向，用细针头探明牙体位置，沿下颌骨内侧缘切开粘膜，钝性分离口底软组织，保护舌下区域神经血管探及脱落牙体取出。对于1例位于咽旁间隙者，CT证实位于扁桃体后方，咽旁间隙下端蜂窝组织中。我们采用局麻辅以丁卡因表面麻醉，沿翼下颌韧带后内侧，切开粘膜及粘膜下，切口不宜过深，用细针头结合放射线探明牙体大致位置，钝性分离，用弯钳固定牙体，分离其周围软组织，取出牙体。
2 讨论
1）下颌智齿拔除过程中，牙体部分或全部进入舌下、颌下、咽旁间隙者很少见，多发生于下颌第二磨牙与下颌升支距离较小或近中阻生、水平阻生患者当中。从解剖上看，由于颌骨发育的不足，缺乏智齿萌出的容纳间隙，使智齿不能正常萌出或部分萌出，而且下颌智齿舌侧骨板较薄(尤以女性为明显)，并且在根的下方与下颌骨体形成突起，拔牙过程中，易发生骨折，使舌侧牙龈组织与下颌骨内侧形成间隙。再者口底及磨牙疏松结缔组织较多，其阻力较小，因此，拔牙劈凿过程中易将脱落的牙体推入舌侧板外，进入阻力较小的口底间隙。2）下颌智齿位于口腔后部，术野小，手术操作空间狭窄，口腔内分泌的唾液及术中血液易汇聚于此，给手术带来困难。因此对于间隙过小或水平阻生的智齿，应首先制定合理的手术方案，设计松弛切口，翻开软组织，以去处软组织阻力，并适当去骨，使术野充分暴露，为牙体脱出提供足够的间隙。充分估计舌侧骨板状况及牙体的脱出方向，合理施力，切忌盲目使用暴力劈凿。本组5例均有暴力劈凿拔牙的过程。3）脱落于舌下间隙的牙体，位置多数较浅，双合诊既可确定牙体的位置，但由于口底软组织松弛，牙体进入隧道往往不能分清。舌侧牙龈切开设计可使术野开阔，且可缩短与脱落牙体间的距离，便于器械操作。可用手稍做固定后，用刮匙或弯止血钳协助将牙体取出。牙体脱落于颌下间隙或咽旁间隙者，位置较深，双合诊多不宜查及，术野小，患者咽反射明显，操作困难。因此，应用丁卡因表面麻醉是很有必要的，如果仍不能解决咽反射敏感，可考虑全麻下进行。脱落牙体的定位很关键，可根据X线的提示，用细长针头探察，基本可以定位，然后设计切口，切口设计原则应在便于手术操作的基础上，尽量接近脱落牙体，探察固定牙体后取出。舌下间隙中有舌下腺及颌下腺及其导管、舌神经、舌下神经及舌下动静脉，分离软组织过程中应注意这些解剖结构，应避免单纯锐性分离和暴力撕脱，以免造成不必要的损伤。
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