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关键词 肝癌；上消化道出血；门静脉；癌栓；并发症
我国是原发性肝癌(以下简称肝癌)的高发地区，门静脉癌栓形成是肝癌的晚期表现，由此导致的反复上消化道出血成为部分患者死亡的主要原因。我们观察了不同类型门静脉癌栓形成的部位与食管胃底静脉曲张出血的关系和死亡原因，分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月—2005年5月，我院收治的肝癌伴门静脉癌栓形成患者共94例，男83例，女11例；年龄31~72岁，平均48岁。全组患者乙肝表面抗原(HBsAg)阳性85例，占90.4 %；抗HCV阳性9例，占9.6 %；均在肝硬化基础上发生肝癌；血清甲胎蛋白(AFP)>400μg/L 65例，占69.1 %。根据入院时影像学检查(B超、螺旋C T)或术中发现癌栓在门静脉系的分布及部位，将上述患者归类分为Ⅰ~Ⅲ型。癌栓分型标准：癌栓累及一级门静脉分支和以上者为Ⅰ型；累及门静脉主干者为Ⅱ型；累及门静脉主干超过胃左静脉入口处并已侵入胃左静脉或已经侵入肠系膜上下静脉、脾静脉及其他部位者为Ⅲ型。按以上三型相应分为3组，1组54例，男47例，女7例，年龄31~67岁，平均45岁。2组26例，男23例，女3例，年龄33~69岁，平均46岁。3组14例，男13例，女1例，年龄33~72岁，平均48岁。各组患者的一般资料比较差异无统计学意义（χ2=0.365，P>0.05）。94例患者入院后常规行胃镜检查，观察食管胃底静脉曲张程度及胃粘膜糜烂出血情况，并随访至患者死亡，随访期间多次行胃镜及B超或螺旋CT检查，观察不同类型患者的食管胃底静脉曲张的出血情况及死亡原因（上消化道出血和非上消化道出血）。根据中华消化内镜学会2000年通过的食管胃底静脉曲张诊断标准［1］，将食管胃底静脉曲张程度分为轻、中、重度。分别为1组27例，20例，7例；2组13例，10例，3例。3组7例，5例，2例。3组比较差异无统计学意义（χ2=2.081，P>0.05）。
1.2 统计学方法 组间率的比较用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 各组患者上消化道出血率 1组40.7%（22/54），均为中、重度食管胃底静脉曲张者；2组76.9%（20/26），中、重度食管胃底静脉曲张者13例和7例轻度食管胃底静脉曲张者；3组42.9％（6/14），均为中重度食管胃底静脉曲张者。1，2组比较差异有统计学意义（χ2=9.443，P<0.05）；2，3组比较差异有统计学意义（χ2=4.641，P<0.05）；1，3组比较差异无统计学意义（χ2=0.021，P>0.05）。上消化道出血按人次计1组34人次；2组92人次，其中1例重度食管胃底静脉曲张破裂出血1个月内反复达11次；3组9人次。提示门静脉主干癌栓可以导致上消化道出血率明显增加，而上消化道出血与原肝炎肝硬化门脉高压所致的食管胃底静脉曲张程度高度相关。
2.2 患者最终死亡原因 1组患者主要死亡原因为肝功能衰竭或因肝性脑病、肝肾综合征等非消化道出血等并发症，占81.5%（44/54）；2组患者主要死亡原因为上消化道出血占76.9%（20/26）；3组患者主要死亡原因为肝功能衰竭或因肝性脑病、肝肾综合征等非消化道出血并发症占78.6％（11/14）。1组和3组患者死亡原因比较差异无统计学意义（χ2=0.099，P>0.05），2组患者死亡原因与1组和3组患者差异有统计学意义(分别为χ2=20.124和χ2=11.467，P值均<0.05)。
3 讨论
乙、丙型肝炎病毒感染患者是肝癌发生的高危人群，且均在有一定程度肝纤维化的基础上发生。本组肝癌患者均在肝炎肝硬化基础上发生。随着肝癌的生长，肿瘤很容易侵犯门静脉而形成癌栓。癌栓大多在肿瘤同侧门静脉内生长，以门静脉壁作为支架逆血流离心式由门静脉分支向主干内生长。传统观点认为门静脉压力也会随之逐渐增高，患者最终因食管胃底静脉曲张伴破裂出血而死亡。但程树群等［2］认为在对癌栓晚期患者的救治过程中，预防出血和止血是考虑较多的一个治疗方案，这种传统认识还缺乏事实依据的支持。而李振方［3］将门静脉癌栓分为二型，据分析认为门静脉癌栓累及一级门静脉分支及以上甚至门静脉主干但未超过胃冠状静脉入口处的患者以上消化道出血多见，且这部分患者死亡的主要原因为上消化道出血；对于癌栓累及门静脉主干超过胃冠状静脉入口或脾静脉入口者出血少见，这部分患者多因为肝功能衰竭死亡。本组资料显示1组门静脉主干癌栓形成患者上消化道出血率明显增加，该组患者主要死因是上消化道出血，分析其原因主要为由于门静脉主干癌栓堵塞使门静脉内压力升高，使侧支循环中的食管胃底本来中重度曲张的静脉更易破裂出血；而1组和3组患者死亡主要原因为肝功能衰竭或非消化道出血的其他并发症。本组资料也显示上消化道出血的发生与肝炎、肝硬化门脉高压所致的食管胃底静脉曲张程度高度相关，提示在门静脉主干癌栓形成患者中若有肝硬化门脉高压所致的食管胃底静脉曲张程度达到中、重度时预防上消化道出血是必要的首选治疗方案，对于1组和3组患者保肝和预防其他并发症则为首选。
4 参考文献
［1］ 中华消化内镜学会.食管胃底静脉曲张内镜下诊断治疗规范试行方案［J］.中华消化内镜杂志，2000，17(4):198-199
［2］ 程树群，吴孟超，程红岩，等.肝癌伴门静脉癌栓形成与食道胃底静脉曲张程度及出血的关系［J］.中华普通外科杂志，2004，19(5):289-291
［3］ 李振方，赵琦，徐昌青，等.门静脉癌栓与食道胃底静脉曲张程度及出血的关系［J］.临床肝胆病杂志，2005，21(4):216-217
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