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高血压脑出血（EH-ICH）与蛛网膜下腔出血（SAH），均属于急性出血性脑血管疾病，占全部脑卒中的20%~40％（其中ICH20%~30％，SAH10%）。我们采用立止血（Reptilase）冻干粉针剂微创治疗ICH与SAH，并与一般脑出血微创碎吸术及SAH内科保守疗法进行比较。结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择我院2000年4月—2004年12月EH-ICH及SAH患者53例，均经头颅CT及脑脊液检查证实。脑出血血肿37例，男26例，女11例，年龄最大70岁，最小36岁，平均(61±5)岁。SAH 16例，男11例，女5例，年龄最大58岁，最小37岁，平均(51±5)岁。53例均为未昏迷者。随机分为二组。立止血微创治疗（立止血）组25例，其中ICH 16例，平均年龄（59±5）岁。有高血压病史15例，出血至就诊时间8~36h，脑出血量28~98ml；出血部位丘脑3例，基底节10例，额叶2例，枕叶1例。SAH 9例，平均年龄(45±4)岁。有高血压病史4例，出血至就诊时间6~24h。常规微创穿刺（对照）组28例，ICH 21例，平均年龄（61±4）岁。均有高血压病史，出血至就诊时间10~48h，脑出血量30~87ml，出血部位丘脑2例，基底节17例，额叶2例。SAH 7例，平均年龄（46±4）岁，有高血压病史3例，出血至就诊时间8~36h。二组年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法 脑出血穿刺针及钻机采用北京万特福科技有限责任公司的产品，其中穿刺针为YL-1型一次性穿刺针。腰穿针采用常规9号腰穿针。脑出血血肿穿刺点定位，根据CT立体定位标记法标记穿刺点，田氏法估算出血血肿量，剃发、消毒、铺巾，穿刺前与穿刺后血肿CT对照。蛛网膜下腔出血采用常规L3~5椎间隙穿刺。二组一般治疗均采用国内统一ICH、SAH治疗方法，如降颅压，控制感染，有气道堵塞者、气管切开，上消化道出血、下胃管等治疗，控制感染等。对照组测算血肿中心至颅骨近距离，避开大血管，选择适合的一次性穿刺针，清醒状态下的患者静脉推注地西泮10~20mg，待患者熟睡时，钻孔至血肿中心，按操作规程打开钻盖，拔出针蕊，用注射器轻抽血肿，血肿液粘稠者轻注5ml左右生理盐水，直至轻抽通畅，若无新鲜出血，用尿激酶1万U注入血肿内，40~60min后通过引流器自然引流或用注射器轻轻抽吸，若有新鲜出血，用肾上腺素针剂1mg，血肿内注入，0.5h后自然引流，新鲜出血量大者可用2支肾上腺素注入，首次引出血血肿量一般为估算血肿量的1/3。首次引出出血后，见血肿内无出血，患者病情平稳，接穿刺针旁引流管，接通引流袋，引流袋与血肿位保持上抬高于头颅10cm水平，持续引流2~3d，重者最长可维持5~7d，定期换药，病情稳定，颅压不高，无出血，拔管、盖敷料愈合。蛛网膜下腔出血常规腰穿，测得压力后，即刻用生理盐水10~20ml缓慢椎管内注射，并同期回抽血性脑脊液缓慢交换，至注射器内出现与脑脊液等量外观的血性液体，拔出针管，穿刺后仰卧10h，急性期平均3d行1次等量脑脊液交换，直至患者颅内压下降至正常，脑脊液血性外观消失。一般需要3次交换，重者需5次。立止血组方法同上。不同点为脑出血血肿穿刺，盐水交换后，见有出血情况，用立止血粉针剂(瑞士素高药厂生产)1KU/支，1次1KU。注射用水稀释后，血肿内注入，40~60min后放开侧管自然引流，2h后生理盐水冲洗，一般情况下，只用一次立止血即可。若出血量大，总量需用2支。蛛网膜下腔出血者用法同对照组，生理盐水与脑脊液交换，交换完毕时，将立止血1KU，椎管内注入，拔出穿刺针，局部清毒盖敷料，仰卧8h以上。一般出血1次立止血即可，若第二次腰穿仍有少量红细胞，可以再用1次立止血。37例脑出血出血量28~98ml，平均（47±22）ml。
1.3 统计学方法 采用±s表示，检验水准α=0.05。
2 结果
二组甘露醇用量均少于保守治疗。立止血组早期脑出血止血及穿刺血肿引流时间短于对照组。止血效果及防止血肿内再出血优于对照组（P<0.01，P<0.05），未见并发症。脑出血对照组在发病8~18h内穿刺易致血肿内再出血，血肿与侧脑室发生交通时，血肿内注射肾上腺素有诱发抽搐及意识丧失的危险（本组2例）。二组在血肿穿刺后第三周均进入康复期，肢体致残比较差异无统计学意义，见表1。蛛网膜下腔出血穿刺治疗二组对照比较，立止血组于穿刺后第三天，脑脊液（CSF）新鲜血量明显少于对照组，第七天CSF呈陈旧性出血，对照组于第十四天示陈旧性出血。康复期立止血组未见头痛病例。对照组3例头痛不缓解，见表2。
表1 二组高血压脑出血血肿穿刺至出血稳定时间及肢体致残康复时间比较（略）
注：二组比较*P＜0.05，**P＜0.01
表2 二组蛛网膜下腔出血治疗后脑脊液外观比较（略）
注：△△CSF压力测定，二组均采用了同样的甘露醇脱水降颅压
3 典型病例
例1，男，36岁，2002年10月15日突发头痛、左肢体活动不灵伴呕吐8h急诊入院，既往有高血压史6年，头颅CT示右额颞区脑实质出血，出血量CT评估60ml，于发病8h急诊血肿穿刺引流，颅压300mmH2O，首次引流出约40ml暗红色血性液体。因继续出血，即刻立止血1KU血肿内注入，40min后，出血停止，2h后，引流出凝血块，生理盐水冲洗，至血肿液淡红色，24h后，再次冲洗脑血肿区，未见出血，引流液清亮，复查CT，出血灶消失，48h拔出穿刺管，第七天下床活动，第八天不听医生劝告，自动出院步行回家，每年门诊复查身体健康，血压正常，无致残后遗症。例2，男，37岁，生气后剧烈头痛呕吐6h，于2003年11月20日急诊入院，CT及腰穿证实蛛网膜下腔出血，发病后16h行椎管内生理盐水交换+立止血注入，甘露醇脱水降颅压。第二，第三，第七天脑脊液均匀血性改变依次由鲜红变为浅红、淡红及淡黄色，头痛消失。第三周下床活动，住院第三十天过度活动后凌晨3：00，突然尖叫一声，继之意识丧失，颈项僵直，3：40分紧急腰穿、发现再次出血，即行生理盐水交换+立止血椎管注入，早8：00时症状缓解。40d后痊愈出院，磁共振及脑血管造影显示颅底动脉环多发血管瘤。
4 讨论
EH-ECH与SAH是最常见的出血性脑血管急危重病，微创血肿清除治疗急性脑出血可以降低病死率、致残率，缩短病程恢复时间［1］。早期开展的颅内血肿穿刺碎吸术，对于18h内的急性出血疗效差，这是因为破裂的颅内小动脉或动脉瘤尚未自闭，血肿碎吸时，血肿囊内压力减小，易再次出血。另外，当血肿液粘稠不能碎吸时，通过用尿激酶或生理盐水冲洗，易将血管破损处血凝块冲洗掉致再次出血。在凝血机制中，血管壁损伤，启动了内源性凝血机制，激活了凝血因子Ⅻ，在高分子激肽原的作用下，逐步激活Ⅺ因子，在Ca2+参与下激活Ⅸ因子，形成了凝血活酶Ⅹ，Xa因子激活了凝血酶原形成凝血酶，凝血酶促使纤维蛋白聚合体转变为不溶性的纤维蛋白聚合体，起到了止血作用。脑出血后24h内血块形成，凝血酶释放，引起周围脑水肿，同时红细胞溶解，在3d内达高峰，产生压迫症状［2］。有统计，脑出血后24h内33％患者血肿体积持续增大，应早期治疗［3］。目前用尿激酶血肿腔内注射，清除血肿［4］，但早期单用尿激酶易致再出血。立止血系巴西蛇毒液中分离提纯的血凝酶，一个克氏（KU）单位立止血，指在37℃试管内，1ml标准人血浆在（60±20）s内凝固的立止血活性量。主要成分为巴西矛头蝮蛇巴曲酶和磷脂依赖性凝血因子Ⅹ激活物。立止血注射1KU后20min，可以使健康成人出血时间缩短1/2或1/3，持续2~3d，血液中的凝血酶原量并不因此而增高，故用后无发生血栓形成的危险。可以静脉或肌肉用药，偶见过敏反应，成人最大量可用至2KU/次。我们将立止血用于高血压脑出血血肿碎吸术中，特点是将脑出血血肿穿刺时间提前至8~18h，未见有并发症及副作用出现。蛛网膜下腔出血时能够有效地使血凝块吸附在破裂的颅底动脉瘤壁上，起到止血作用，既往曾有报道椎管内生理盐水注射交换，可以起到治疗蛛网膜下腔出血的作用。我们首次用立止血椎管内注射治疗SAH，止血时间优于生理盐水治疗。立止血能够有效地作用于出血性脑血管疾病。使治疗时间窗提前，缩短病程，利于患者康复。立止血治疗蛛网膜下腔出血虽然优于对照组，但病例数少，有待进一步总结完善。
5 参考文献
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