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关键词 骨折，股骨粗隆间；动力髁螺钉；内固定；骨科手术
随着人口老龄化,股骨粗隆间骨折发病率逐年增多。2003年12月—2005年12月我院共收治股骨粗隆间骨折126例,其中逆粗隆间骨折28例,均采用动力髁螺钉(DCS)内固定治疗,疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例中男16例,女12例,年龄50～75岁,平均63岁。致伤原因：摔伤18例，车祸伤10例。按Evan’s分类Ⅱ类,即逆粗隆间骨折,AO分型31-A3型,为不稳定骨折。伴有高血压病6例，糖尿病3例，冠心病2例，慢性支气管炎、肺心病2例。均在伤后1～7d手术治疗，内固定材料为国产DCS。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 入院后先进行查体、实验室检查和患肢牵引，了解患者的全身情况和受伤前的生活质量及精神状态，并发症较重的应积极改善全身情况，控制血压、血糖在接近正常范围，对肺部感染患者应用抗生素控制感染。全身情况较差的患者给予支持疗法，纠正贫血及低蛋白血症。并发症较轻的患者应尽早手术，减少卧床时间。
1.2.2 手术方法［1］ 连续硬膜外麻醉,仰卧于可透视手术床上,股上段外侧纵切口,向前掀起股外侧肌,必要时可部分切断股外侧肌起点,留下大约1cm的肌腱起点以备术毕时缝合固定。显露大粗隆膨大处及骨折线外侧皮质，不必广泛暴露，外展牵引复位骨折，恢复颈干角，内侧骨块以骨钩钩拉复位，在股骨颈的前方放置1枚克氏针，轻轻打入头内，以此确定股骨颈的前倾角和颈干角的轴线。在术前前后位X线像用样板测定好的入点处（距大粗隆顶部约2cm）用DCS角度导向器穿入导针，入点位于大粗隆膨大处前中1/3相交部位。在轴位上看，导针应平行于颈前克氏针，正位X线像导针尖端应在股骨头下半部分，距关节面约2cm处。当导针打入颈时，针距上侧皮质不应少于1cm。然后以DCS三联扩孔器扩孔，如骨质较硬，应用丝攻先攻出螺纹。旋入动力髁螺钉，安装侧板，取出导针，用加压螺钉将钢板锁定在髁螺钉上，为了增加近折端的稳定性，至少用1枚螺钉固定钢板到内侧骨皮质，远端侧方钢板以螺钉固定。对内后侧明显缺损者，自后方植骨。各向活动髋关节，检查活动度及稳定性无异后冲洗关闭切口。
1.2.3 术后处理 术后常规应用抗生素5~7d，骨质疏松较明显者应用钙剂、维生素D及鲑降钙素。术后不需外固定，第二天即鼓励患者取坐位，行下肢肌肉收缩练习，2周后床上自由活动，6~8周后扶拐部分负重，12周后视骨折愈合情况决定是否可完全负重行走。
2 结果
随访3～25个月，平均15个月，骨折愈合时间12～18周。未发生断端移位、髋内翻、骨不连、螺钉松动或切出股骨头及钢板折弯断裂等并发症。按莫氏疗效评定标准［2］：优，髋关节活动正常，无痛，完全恢复伤前生活自理能力；良，髋关节活动度达正常80%以上，轻微疼痛，不影响工作生活；中，髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活；差，髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败。本组优17例，良11例，优良率100%。
3 讨论
1）股骨粗隆间骨折为老年人常见损伤，保守治疗并发症多，病死率高。目前手术治疗已被骨科医生及患者广泛接受。采用可靠内固定手术，术后早期功能锻炼及下床活动，是预防并发症、降低病死率的关键。2）治疗股骨粗隆间骨折的内固定材料很多，以往常用的麦氏鹅头钉、AO角钢板等因强度有限、并发症多已较少使用。目前常用的标准内固定物可分为二类：一类是滑动螺钉加侧方钢板，如DHS、DCS等。另一类是髓内固定，如Gamma钉、PFN等。髓内固定优点：有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复；有效地防止旋转畸形；骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高骨折愈合率；中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低，目前已逐渐成为股骨粗隆间骨折，特别是粉碎、不稳定型的首选固定方法［3］。但髓内固定技术要求高，术者暴露X线下时间较长，对于近端髓腔变异不规则者不能使用，进针位置选择不当可致骨质劈裂或髋内翻。且内固定材料价格较昂贵，目前难以在基层医院广泛使用。3）DHS使用了高强度的套筒钢板刚性连接结构及滑动加压，具有结构坚强及动静力加压作用等优点，DHS治疗粗隆间骨折已作为一种标准术式得到广泛应用。但对于逆粗隆骨折骨折线位于DHS进钉处，骨折本身有向外移位倾向，而DHS系统又是通过近端骨块向外移动加压获得稳定的，致内植物上应力增大，极易导致螺钉切出股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合及畸形愈合等并发症。逆粗隆骨折已作为DHS治疗的禁忌证。4）DCS具有DHS的优点，借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定更加牢靠，能使断裂的外侧骨皮质加压，明显增加总体的稳定性。骨折近端至少有1枚螺钉固定股骨矩，可有效防止旋转移位。DCS与股骨外侧皮质贴附好，固定力分散，不易发生钢板疲劳折断。DCS治疗股骨逆粗隆间骨折，有限暴露骨折端，拉力螺钉不经过骨折线，对骨折端干扰小，利于骨折愈合。对股骨颈内后侧骨折块及缺损应尽量修复，要么重建内侧支持结构，要么内侧松质骨加盖植骨诱导早期的骨形成，否则仅仅依靠内固定维持没有基础的颈干角是不切合实际的。重建内后侧支撑后，DCS固定符合张力带原理，将张应力转变为压应力，促进骨愈合。DCS系统操作简单，疗效肯定，内固定材料价格较低，利于基层医院推广使用。
4 参考文献
［1］ 荣国威，翟桂华，刘沂，等，译.骨科内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1995：375
［2］ 莫子丹，陈鸿辉，梁伟国，等.滑动加压鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折［J］.中国矫形外科杂志，1999，6(6)：331-332
［3］ 荣国威，王承武.骨折［M］.北京:人民卫生出版社，2004：916
221131 江苏省徐州市，徐州矿务集团第一医院骨科