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宫外孕是妇科最常见的急腹症，也是早孕期孕妇死亡的主要原因。近年来，宫外孕的发病率有明显上升趋势，且未生育者和未婚者的发病率亦明显升高，保留患者的生育功能显得更加重要。随着血、尿β-hCG检测敏感性的提高和高分辨率阴道超声，腹腔镜等诊断技术的普遍应用，未破裂型输卵管型妊娠的早期诊断率明显提高。治疗方法由传统的输卵管切除术发展为保守治疗［1］。我院2002年1月—2005年12月共收治非破裂型输卵管妊娠156例，经保守治疗，取得较好效果。现将临床观察及护理体会报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组156例，年龄19～38岁。有明显停经史126例，停经时间32～65d。经产妇97例，未产妇59例。其中82例有不同次数的流产史，最多4次，20例有盆腔子宫内膜异位症，26例有宫内节育器，22例有慢性输卵管炎，3例为二次宫外孕者。临床表现：少量阴道流血52例，轻微腹痛或肛门下坠感64例，12例有晕厥史，血清β-hCG水平＞3.1μg/L者140例，伴尿妊娠阳性者128例，其中血清β-hCG水平＞16μg/L 18例，B超监测宫腔内均未见妊娠声像表现，可见增厚的内膜，一侧附件区见回声不均的混合性包块，盆内包块直径≤3cm，其中有12例探及胎心搏动，51例盆腔内有少量液性暗区。
1.2 病例选择 ①有停经史和/或不规则阴道流血伴有下腹痛；②未破裂型异位妊娠，或已破裂但血流动力学稳定，无休克现象；③肝、肾功能正常，无甲氨蝶呤（MTX）用药禁忌证；④要求保守治疗或迫切要求保留生育功能；⑤B超示盆腔包块直径≤3cm ；⑥凝血功能正常，血白细胞计数＞4×109/L。
1．3 治疗方法 MTX 50mg/m2，单次肌注，1次为一疗程。用药后第四，七天分别测血β-hCG，如用药后7d血β-hCG较用药前下降≤15%，则给予第二疗程，MTX剂量同前，均不用四氢叶酸解毒。同时服用宫外孕Ⅱ号，其方剂为：丹参15g，赤芍15g，桃仁9g，三棱3～6g，莪术3～6g，每日一剂，水煎液200ml分2次早晚口服，7d为一疗程。在治疗过程中，如出现腹腔有少量流动性血液，但生命体征平稳，改用宫外孕Ⅰ号，其方剂为：丹参15g，赤芍15g，桃仁9g，元胡9g，枳实6g，厚朴6g，当归尾9g。待病情稳定，盆腹腔流动性血液吸收或凝成血肿包块后继续服用宫外孕Ⅱ号。至尿β-hCG转阴性，包块停止发展或缩小。密切观察患者腹痛的变化，生命体征及腹腔内出血情况，每周监测血β-hCG二次，隔日测尿β-hCG 1次。
1.4 疗效评定 治疗后临床症状消失，无下腹痛，阴道流血停止，连续二次血β-hCG＜3.1μg/L，尿β-hCG转为阴性，B超示盆腔包块吸收，或血肿包块缩小＞1/2视为治愈。
1.5 中转手术指征 ①血β-hCG持续升高。②盆腔包块增大。③腹痛加重，腹腔出现内出血或内出血增多，生命体征不稳定。④心管搏动持续存在或治疗期间出现心管搏动。
2 结果
药物保守治疗156例中，129例治愈。治疗者血β-hCG降至正常的时间为7～28d，平均17.5d，短于有关文献报道的（25±14）d［2］，其中＜15d 53例，占40.81%，≥15d 76例，占59.1%,另外27例血β-hCG持续升高，盆腔包块增大，在治疗过程中出现腹痛加剧，血压下降等出血情况，及时改为急症手术治疗。患者均在出院2个月内复诊。一般21～45d，平均为33d月经恢复来潮，尿β-hCG转为阴性。
3 护理
3.1 心理护理 本组59例未产妇初次妊娠，均对本病有恐惧心理，情绪紧张，且对以后能否生育存有疑虑。护士要给予心理安慰，讲明保守治疗的必要性、药物治疗效果及用药后可能出现的不良反应，消除患者的思想顾虑及恐惧心理，树立战胜疾病的信心，主动配合治疗。
3.2 用药前准备 严密观察患者的血压，脉搏，呼吸，检测血红蛋白、白细胞和血小板计数、血细胞比容、凝血功能，及时送检肝肾功能标本，监测血β-hCG水平，作为是否继续用药及观察疗效的依据。
3.3 用药期间的护理 ①严密观察生命体征的变化，观察患者面色，每2h测血压1次。②详细记录下腹痛出现和持续的时间，腹痛的性质及伴随症状，阴道流血情况，如阴道出血增多，腹痛加剧，肛门坠胀感明显等，应及时报告医生。本组16例在保守治疗过程中腹痛加重，内出血增多均被及时发现而中转手术治疗。③要正确留取标本，监测患者血，尿β－hCG的变化，以观察治疗效果。每周查血β-hCG 1次，隔日查尿β-hCG 1次，血β-hCG下降，尿β-hCG转阴表明病情好转。④ 监测血红蛋白及血细胞比容及白细胞计数的变化。若血红蛋白持续降低，血细胞比容＜25%说明内出血增多，应及时报告医生。若白细胞＜3.0×109/L则停止化疗。⑤B超监测每周一次，观察盆腔包块的大小，有无心管搏动，若盆腔包块增大，盆腔液性暗区增多，及时报告医生。
3.4 不良反应的护理 主要为胃肠道的反应患者可出现恶心、呕吐、厌食、腹泻等症状，症状较轻，持续时间短，一般持续3～5d可自行消退。要观察口腔粘膜的变化，做好口腔护理，给清淡，易消化，富含维生素饮食，以补充机体需要。
3.5 其他护理内容 对保守治疗失败者积极配合医生做好配血及手术前准备工作。嘱患者卧床休息，避免过多剧烈活动及增加腹压的动作，如咳嗽，用力大便等，以防妊娠囊破裂，协助患者做好生活护理。
3.6 做好出院指导 由于输卵管妊娠有10%的再发生率，首先要防止感染性疾病，注意卫生，增强体质，加强锻炼，避免由炎症引起的宫外孕。对于有生育要求的患者，应定期门诊随访，做一些常规检查，防止再次发生宫外孕。
4 讨论
宫外孕是受精卵于子宫腔以外着床，95%左右发生在输卵管，其中60%左右为壶腹部妊娠，且大部分为伞端流产型，内出血量不多。随着人们对宫外孕的认识和诊断技术的提高，大部分输卵管妊娠可在破裂前确诊，为非手术治疗提供了有利条件［3］。药物保守治疗宫外孕成功的关键是杀死存活胚胎和滋养细胞。Stovall等［4］探索研究发现MTX 50mg/m2单次肌注，且不用四氢叶酸解毒效果肯定，副作用较MTX多次用药小。MTX是一种叶酸拮抗剂，能抑制叶酸二氢还原酶，干扰DNA，RNA和蛋白质的合成，抑制胚胎滋养细胞分裂，以至胚胎萎缩死亡。MTX杀胚迅速，疗效确切，副作用小，也不增加以后妊娠的流产率和畸形率［5］。在保守治疗中，中药的应用以活血化瘀，消散结为主要原则。有研究报道［6］宫外孕Ⅰ号方能够促进纤维蛋白原在肝脏合成，降低血浆蛋白原溶解活性，可促进凝血防止出血。宫外孕Ⅱ号方可使血流量增加，使血管紧张，对改善循环状况，促进散瘀及血肿包块的吸收。提高治疗效果缩短病程。文献报道［7］化疗前血清β-hCG水平＜16μg/L者，保守治疗成功率为94.8% ，血清β-hCG水平≥16μg/L者，成功率仅为11.8%。本组27例保守治疗失败者，19例血清β-hCG水平≥16μg/L。Perdu［8］认为，有心管搏动的输卵管妊娠，应用MTX保守治疗效果差。因此选择保守治疗时，应严格掌握适应证。凡血清β-hCG≥16μg/L或B超发现心管搏动的输卵管妊娠应慎重选择保守治疗，对输卵管间质部妊娠，严重腹腔出血，保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者应及早手术治疗。
5 参考文献
［1］ 薛凤霞,焦书竹.异位妊娠的病因及诊治的进展［J］.中国实用妇科与产科杂志,1999,15（4）:247
［2］ 刘珠凤,朗景和.甲氨蝶呤单次肌肉注射治疗异位妊娠［J］.中华妇产科杂志,1996,31(5):490-491
［3］ 孙韵英,李凤英,姜卫国.早期宫外孕诊断的体会［J］.现代妇产科进展,1998，7（4）：390
［4］ Stovall TG，Ling FW.Single dose metholrexate：an expanded clinical trial［J］.Am J Obstet Gynecol，1993，168：759-772
［5］ 丰有吉.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：61-65
［6］ 宋鸿钊,高耀洁.实用中西医结合妇产科学［M］.郑州：河南科学技术出版社，1990：244-246
［7］ 陆建萍 ，郭盛菊.血清β-hCG水平与孕酮水平对宫外孕治疗效果的影响［J］.现代妇产科进展,2002，9（4）：316
［8］ Perdu M，Camuis E，Rosenberg P，et al.Treating ectopic pregnancy with combination of mifepristion of mifepristone and methotrexate a phase Ⅱ nonrandomized study［J］.Am J Obstet Gyneeol，1998，179（3）：640
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