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关键词 骨折，胫骨平台；腘动脉损伤；小腿骨筋膜室综合征；手术治疗
1 病历报告
患者，男，24岁。主因车祸外伤致右膝部疼痛、肿胀、活动受限5h入院。CR提示：右胫骨上端骨质断裂，右膝关节后方可见一骨片影（图1、图2）。查体：右膝明显肿胀右腘窝区青紫瘀斑约6cm×8cm，右足背动脉搏动较对侧减弱，右足皮温正常。入院后3h，患者诉右小腿疼痛麻木不适，查体见右膝关节右小腿明显肿胀，右腘窝区可见约10cm×15cm淤血斑，右足背动脉不能触及。考虑腘动脉损伤。右下肢血管彩超示：右侧腘动脉及其以下动脉流速明显减低。入院后6h行右侧腘动脉探查术。术中可见胫骨平台后之游离骨块约1.0cm×1.5cm×2.0cm大小，压迫腘动脉，腘动脉搏动弱。去除骨折块，利多卡因局封治疗，腘动脉搏动恢复，但足背动脉及胫后动脉仍未触及搏动。术后第二天患者诉右小腿胀痛，右足背麻木，右踝及右跖趾关节功能受限，右趾、右踝背伸疼痛。术后第三天考虑为骨筋膜室综合征在局麻下行右小腿骨筋膜室切开减压术。减压术后第六天切口换药，见右胫骨前肌色灰白，呈缺血坏死表现，肌组织无弹性，无触痛。
图1 右胫骨上端骨质断裂（略）
图2 右膝关节后方可见一骨片影（略）
2 讨论
1）胫骨平台骨折引起小腿骨筋膜室综合征少见，大都伴有腘动脉损伤，若诊断探查处理不当可致严重后果，腘动脉闭合性损伤临床经验不足往往引起漏诊。腘动脉闭合性损伤特点［1］：①无创口、无外出血。②损伤类型多样，分为完全断裂、部分断裂、骨端压迫、血管痉挛，挫伤等。③损伤范围广，损伤可在骨折脱位平面，亦可多平面损伤。④损伤程度可继续演变。⑤并发伤发生率高。⑥易延误诊治预后差，截肢率高。本例为胫骨平台骨折，胫骨平台后游离骨块压迫腘动脉致动脉血管内膜损伤，动脉血栓形成，患者病情呈渐进性改变且并发骨筋膜室综合征。2）小腿骨筋膜室综合征损伤的早期表现为肢体远端感觉异常。因为皮肤、肌肉、神经干对缺血的耐受性不同。肌肉耐受缺血时间最短，大约完全缺血4h即可发生坏死。皮肤对缺血耐受性最强。神经干对缺血的耐受性比肌肉长但比较敏感。缺血30min即可出现神经功能障碍；缺血12～24h可致永久性功能丧失；缺血6h血运复通后神经干不完全坏死功能可部分恢复。因此临床医生更应注意患者最早出现的感觉障碍，如待到患者出现筋间隙内的肌肉被动牵拉疼痛时已到晚期。患者入院后3h即有右小腿感觉异常，右足背动脉搏动消失，即有动脉血栓形成，骨筋膜室综合征早期表现。3）积极诊治的措施：①因腘动脉损伤为引起小腿骨筋膜室综合征的重要原因，应详细了解病史及受伤机制，腘动脉径路的骨折、脱位及挫伤均应警惕腘动脉损伤的可能。患者为外伤后致右胫骨平台骨折且胫骨平台后有一游离骨块，在临床中少见，结合腘动脉在胫骨平台后的解剖走行应考虑其损伤的可能。②5P征是诊断闭合性动脉损伤的重要体征。接诊时、手术前后均应细致观察伤肢动脉搏动、循环情况。不能被伤后肢体远端动脉搏动或皮肤湿暧而误诊为动脉血管痉挛或循环尚好。Gable等［2］指出，膝部骨折和钝性外伤后仍可有动脉搏动，故不能作为动脉无损伤的依据。足部湿暧决不能排除血管损伤［3］。③当怀疑有腘动脉损伤之可能时应及早行血管彩超，数字减影，血管造影等相关检查。④对腘动脉损伤的患者应急诊行血管探查术。根据情况行血管吻合或静脉移植术，无此条件者可转上级医院治疗，决不可有侥幸心理行局部单纯治疗，因其损伤大多伴有血管内膜损伤，易致血栓形成招致严重后果。在处理患者腘动脉问题时虽去除了压迫动脉的游离骨块，对腘动脉进行了封闭治疗，但发现效果不佳后即应行血管切开探查取栓术或行静脉移植术。⑤进行神经学检查时，对通过室间隔的每条神经都应用两点辨别法或轻触法来检查。以上两种方法比针刺法更敏感［4］。⑥准确把握手术减压时机否则易使病情恶化。Sheriden等［5］认为：若能在12h内减压，约有65%的患者可望恢复正常功能，而12h后减压者，仅有8%的患者获得正常功能。综上分析，在处理本例时，如患者在入院后出现动脉闭合性损伤、骨筋膜室综合征早期症状时即行动脉血管造影，进一步明确动脉损伤情况，并在处理腘动脉时更进一步积极的处理有关伤情，且早期行小腿骨筋膜室切开减压术，则可避免腘动脉闭合性损伤致骨筋膜室综合征右胫骨前肌坏死的严重后果。
3 参考文献
［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2005：1045-1046
［2］ Gable DR,Allen TW,Richardom JD.Blunt popliteal artary injury:is physical examination alone enough for evaluation？［J］.J Tranma，1997,43:541
［3］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1045
［4］ Matsen FA.Compartment syndrome［J］.Clin Orthop,1974,113:8
［5］ 孙庆寿，李乘球，过邦辅.骨科正误（第三册）［M］.北京：人民卫生出版社，1995：153-155
063000 河北省唐山市，华北煤炭医学院附属医院骨科