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关键词 药物治疗；合理用药；老年人
所谓老年人，一般系指>60岁的年长者。这是按照法定年龄数值来区分的。另一种生物学年龄是指机体的组织结构、代谢和功能变化的综合结果。它可以成为人体健康的客观标准和判断变老过程的手段。人变老是一个多环节的生物过程，个体间的生物学衰老会有明显的差异。事实上衰老早在老年到来之前就已经开始。在老年患者用药问题上，应根据其生理生化的特点，做到有的放矢，现就下列几个问题谈谈我们的看法。
1 影响老年人药物作用的因素
1.1 衰老的生理状态
1.1.1 中枢神经系统 脑血管疾病,约占总人口的178/10万。而老年人的中风大多数又是由于脑动脉粥样硬化、高血压以及冠心病所致。脑血管疾病可以减少脑血流量，导致降压药、吩噻嗪类、硝酸甘油等药引起的继发性低血压，进而出现脑缺氧的危险。大多数临床学者认为老年人对作用于中枢神经系统的药物敏感性增高，巴比妥类药常使老年人遭受严重损害，其不良反应可以从轻度不安到烦躁状态。老年人对苯二氮类药物的代谢清除率有轻度的减慢。
1.1.2 心脏 心排出量可能减少，导致其他器官系统的血流不足。一般认为，心排出量降低后，血流重新分配，流向内脏的血液明显减少，造成肝与肾血液量的不足，影响药物代谢与排泄；胃肠血液减少则影响药物的吸收。
1.1.3 呼吸系统 慢性呼吸系统疾病，如肺炎、肺结核、慢性支气管炎和肺气肿、哮喘、肺纤维化等，可以加重某些镇静剂的呼吸抑制作用，如巴比妥类药。
1.1.4 胃肠系统 胃肠功能不好的老年人，药物的吸收明显降低，老年人肠蠕动相对减慢，使多种药物发挥不到满意的治疗效果。
1.1.5 肝脏 肝脏微粒体酶的积蓄下降，造成代谢药物的功能降低。
1.1.6 肾脏 肾脏能随年龄增长而下降，有些肾功能检查显示正常的化验结果，如血尿素氮或血清肌酐正常。但肾脏通过滤过或主动转运过程排泄药物的功能往往减弱。从上述情况看来，随着年龄增长，对于老年人来说，即使不存在有症状的疾病，但各种器官均有相当的功能变化和生理储备减退。这些储备能力的降低，使老年人对疾病、创伤的应激能力下降，特别是对药物的反应更加敏感，更容易出现除药物对治疗本身以外的不良反应，这些都将影响老年人的用药。
1.2 慢性疾病
1.2.1 充血性心力衰竭 它可以延缓氯喹、地高辛和奎尼丁的吸收，其机制是内脏血流减少和肠粘膜水肿所致。
1.2.2 支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病心力衰竭以及过敏性鼻炎和不稳定型糖尿病患者不宜用β受体阻滞剂心得安来治疗高血压或心绞痛。
1.2.3 痛风和糖尿病 由于噻嗪类利尿药与尿酸在肾小管产生竞争性排泄，造成体内尿酸增多而继发痛风，噻嗪类药还能降低人体糖耐量。因此，有痛风和糖尿病的老年人，应慎用或不用噻嗪类药物来治疗高血压及水肿。
1.3 多种药物联合使用 多种药物并用，影响某些主要药物的吸收，而且还可能导致药物相互作用和不良反应。这种现象比较普遍。在60~70岁老年人中，有2/3的人几乎每天服药，用药品种少则3~5种，多则10种以上。这不仅造成大量药物的浪费，而且主要的受害者则是患者本人。
2 老年人合理用药的药理学
基础药物动力学因素的改变导致效应器官药物浓度的变化，从理论上为老年患者合理用药提供了重要依据。
2.1 吸收 口服是一种常用的给药途径。药物进入体内以后以三种形式扩散。①被动扩散：大多数药物是通过被动扩散而吸收的。②主动扩散。③胞饮作用。后二者取决于细胞功能活性。药物吸收的速度与程度取决于下列几种因素：胃排空时间、小肠通过食物混合程度、吸收的面积、血液循环状况等。衰老使粘膜上皮细胞数量减少及细胞类型改变，使有效吸收面积减少，胃肠活动性和括约肌活动减弱，胃肠道血液量减少。这些结构与功能上的变化，使胃肠道的药物吸收延缓而不完全。
2.2 分布 药物吸收之后，在血液中大多数与血浆蛋白相结合，这种结合的强度、重新分离的速度决定于在一定时间内药物分布作用部位的药量，只有非结合的（游离）药物才能从血浆扩散到效应器官。老年人β球蛋白的相对浓度增加，白蛋白含量下降。血浆蛋白特别是白蛋白的轻微下降，可使到达效应器官（靶细胞）的游离药物浓度提高1~2倍。哌替啶、保太松甲糖宁、苯妥英钠等药物与蛋白质结合随年龄增高而下降，血浆中游离度大，毒性增强。药物之间的相互作用影响其与血浆蛋白质的结合。如肝素能取代已经与血浆蛋白结合的洋地黄毒甙和地高辛，从而增加药物的有害作用。从生物学角度来看，60~80岁的老年人，总体水分减少10%~15%，肌肉比例也减少（萎缩），而脂肪的比例则随年龄的增加而增加（肥胖）。这些变化影响药物的分布和作用部位的药物浓度。乙醇为高度脂溶性物质，老年人的乙醇峰值要比年轻人高的多。复方维生素B为水溶性药物，在老年人体内则分布量减少。氯丙嗪、地西泮、苯巴比妥等都是高度脂溶性的，老年人体内贮留量较大，从而延长药物的作用时间并可能增强药效。
2.3 代谢 肝脏对药物的代谢具有重要的作用。老年人肝脏结构和功能变化的特点是血流量减少、肝细胞空泡形成、脂肪滴增多、糖原颗粒减少。年龄对肝脏微粒体药物代谢酶的影响主要涉及到中枢神经系统药物。如巴比妥类，这类药在老年患者应用较广泛。它对肝脏中药物代谢有破坏作用，提醒人们对常服此类药物的老年患者，应观察其肝功能，特别是脂肪肝的老年患者。在老年人中，药物的肝脏清除过程是十分复杂的。通常对肝脏代谢活性强的药物，其肝血流量是决定药物肝清除率的主要因素。
2.4 排泄 心输出量的20%左右通过肾脏，大多数药物经肾清除。当肾功能随年龄增长而变化时，药物的清除也发生变化。肾小球滤过率20~90岁可下降50%之多。30岁以后，肾血流量每年约下降0.5%~1.0%。年长者高渗性药物的敏感性较高，在应用青霉素、四环素、庆大霉素和卡那霉素等主要经肾排泄药物时，其剂量应相应的减少。
3 老年人用药应注意的几个问题
3.1 切忌滥用解热镇痛药 解热镇痛药只能缓解症状，不能消除病因，而引起老年人发热或疼痛的原因又很复杂，很可能是重病的初起。大量解热镇痛药往往造成假相，掩盖真相，给进一步的诊治带来困难，有时还可能造成虚脱。
3.2 切忌大量用泻药治疗老年人便秘 老年人大多数因身体过胖，腹部肌肉无力。肠蠕动减弱所致的功能性便秘。如单靠泻药帮助排便，易发生结肠痉挛，使排便更加困难。长期服泻药还会造成钙和维生素的丢失，引起体内钙和维生素的缺乏。有些药物还能引起急性或慢性疾病。有功能性便秘的老年人，建议使用开塞露或甘油栓较为安全。
3.3 切忌随便服用安眠药 失眠是老年人的常见病，如有需要偶尔使用安眠药是可以的，但不要养成习惯。久服安眠药，一旦停药常可出现头晕、恶心、肌肉跳动、失眠加重等症状，在临床上，注意正确区分短效、中效、长效药。对不易入睡者，可服用速可眠、眠尔通等；易醒者可用导眠宁、安定和苯巴比妥。不管哪一类药物，都必须交替使用，不可长期单一服用一种安眠药，而且用药量要小。
3.4 切忌滥用抗生素 任何一种药物都有两重性，有利也有害。抗生素同样具有多种副作用，对老年人，其威胁性更大，尤其是体弱者更是如此。这里需要指出的是老年人应用青霉素的问题。在年长者中应用青霉素极易引起过敏休克，而且还不易抢救。建议在非用抗生素不可时考虑选择其他药物代替，避免使用青霉素。
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