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关键词 硬膜下血肿，慢性；高血压；钻孔引流术；老年人
在过去的50年里，人们对于高血压病的认识已经有了相当大的变化，特别是对于老年高血压患者及其并发症的认知和治疗上。高血压病在老年人中发病率相当高［1］，据统计，在日本有超过60％的老年人（≥65岁）患有程度不同的高血压病［2］，并且患有高血压病的患者大大超过其他疾病［3］，据报道［4］老年高血压与心血管并发症如中风、局部缺血性心脏病、心力衰竭、晚期肾脏疾病以及各种急性死亡等有很大的相关性。慢性硬膜下血肿最早报道于1857年，约占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%，主要发生于老年人［5］。老年慢性硬膜下血肿量常较多，但一般超过100ml，中线移位明显，而早期症状却常隐匿，这与老年人存在不同程度的生理性脑萎缩，颅内代偿空间较大有关［6］。通常的治疗方法是开颅血肿切除和钻颅冲洗引流。自CT问世以来，慢性硬膜下血肿已能早期确诊，而早期慢性硬膜下血肿包膜不厚，又无钙化，故冲洗引流现为首选［7］。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年7月—2005年12月共收集40例，男28例，女12例。年龄63~89岁，平均72.7岁。 有明确头伤史8例，皆为轻伤，原因不明32例。头痛38例，精神症状31例，呕吐22例，偏瘫20例，昏迷5例，视乳头水肿34例，锥体征阳性19例，瞳孔变化3例。发病时间25d～4个月。全部经CT平扫或增强扫描确诊。左侧18例，右侧20例，双侧2例。血肿范围均较广泛，多数血肿位于额颞顶部，少数延及枕部。血肿量50～250ml，多为80～150ml，平均103.5ml。
1.2 治疗方法 40例患者均在CT室内操作，切口长0.3~0.6cm，钻头直径4.5mm，钻透颅骨及硬膜后，根据血肿范围选择置管方向及长度，距颅骨孔0.5~1.0cm以外均剪出侧孔，生理盐水反复冲洗置换至较清亮为止，外接无菌封闭引流袋。观察引流量每日50ml以内、颜色微黄时复查CT，必要时可注入尿激酶溶解硬膜下血肿以促进血肿尽快排出，无特殊情况拔管，拔管时间24~72h。同时结合老年高血压病史及患病时间长短、曾经用药等因素，给予口服或静点药物治疗控制收缩压在135~155mmHg之间，监测生命体征，维护脏器功能。
2 结果
40例全部1次穿刺成功，本组39例经治疗后病情即改善，临床症状逐渐消失，1例因并发肾功能衰竭死亡。术后24~48h拔管。住院时间4～20d，平均10.5d。复发2例、未发生脑损伤、张力性气颅、颅内感染、癫发作等并发症。术后1~3个月复查CT显示血肿腔消失，无一例复发。术后复查CT证实穿刺针均命中术前确定的血肿中心靶点，穿刺准确率100%。无一例发生继发性颅内血肿、颅内感染、张力性气颅等并发症。格拉斯哥治疗结果分级（GOS）良好37例，中残2例。
3 讨论
慢性硬膜下血肿易发于老年高血压患者，并且有的患者本身尚患有血管性或出血性疾病，血肿可发于一侧或双测，大多覆盖于额顶部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成完整包膜。老年高血压患者由于其自身机能等原因，易被误诊为高血压脑病、老年痴呆症、脑血管意外或颅内肿瘤等。关于出血原因，可能与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关，遇到轻微惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上失状窦的静脉撕裂出血。慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的9%，其形成一是血肿本身；二是血肿腔所形成的高渗环境吸收脑脊液；三是血肿包膜的微血管间断出血、渗出。其治疗方法较多，如开颅血肿清除术，钻双孔冲洗引流术，钻单孔冲洗引流术，间断抽吸术，配合负压引流术，置管不冲洗引流术等多家报导方法不一，疗效均可靠，传统的钻颅冲洗引流术可致脑损伤（甚至误将引流管插入脑内）、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染、癫发作等并发症［8,9］。目前钻孔引流术可谓最佳方案，其又分为颅骨钻孔和颅骨锥钻孔引流。本组患者采用颅骨锥孔引流，其特点是：①切口小；②多侧孔引流，直径4.5mm；③便捷、创伤小、费用低、疗效可靠，患者易于接受。本组所有老年患者均患有程度不同的高血压，这对患者的诊治增加了不少的难度，加之老年人往往并存多种慢性器质性疾病，全身机体代偿能力弱，手术耐受性差，我们采用钻孔引流术进行手术操作。此法在CT室甚至床边即可进行，患者只需承受一次性3mm直径点状损伤，损伤轻微，是目前治疗老年慢性硬膜下血肿较为简捷安全的一种方式。
4 参考文献
［1］ Toshio.Guidelines for treatment of hypertension in the elderly［J］.Hypertens Res，2003，26:1-36
［2］ Health and Welfare Statistics Association.Health countermeasure for lifestyle diseases［J］.National Hygiene Trend and Health Indicator，2000，47:95-104
［3］ Health and Welfare Statistics Association.Health condition and medical care［J］.National Hygiene Trend and Health Indicator，2000，47:76-83
［4］ National High Blood Pressure Education Program Working Group.National high blood pressure education program working group report on hypertension in the elderly［J］.Hypertension，1994，23:275-285
［5］ 佘晓春，孙德，吴琼.微创穿刺术治疗老年慢性硬膜下血肿［J］.实用老年医学，2001，15（3）:205-206
［6］ 车志豪，蒋文旭，管椎苓.老年人慢性硬膜下血肿临床特点分析［J］.苏州医学院学报，1998，18（1）：76-77
［7］ Almeida GM，Laumer R，Fahlbusch R，et al.Subdural hematoma［J］.Surg Neurol，1997，47：2-5
［8］ 周跃，颜艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会［J］.中华神经外科杂志，1998，14（5）:315-316
［9］ 丁良才，龚松南.慢性硬膜下血肿钻孔冲洗引流术后并发症35例报告［J］.苏州医学院学报，2000，20（6）：640-641
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