锥孔置管注入尿激酶引流治疗高血压小脑出血

　　关键词  高血压；小脑出血；尿激酶；引流；头颅穿刺

    高血压小脑出血指由高血压病引起的小脑实质的出血，在临床上并不多见,约占高血压脑出血的10％左右［1］。由于后颅窝特殊的解剖结构，血肿易影响到脑干，累及脑脊液循环，引起梗阻性脑积水或出血量大,直接造成枕骨大孔疝，导致患者死亡。多数人主张对高血压小脑出血采取积极的治疗措施。1998—2005年，我院神经外科采用锥孔置管注入尿激酶引流治疗高血压小脑出血36例，疗效满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组36例，男21例，女15例，年龄51~80岁，平均63岁，入院前均有高血压病史，5例伴有糖尿病史。

　　1.2  临床表现  头晕29例，恶心、呕吐31例，眼颤17例；意识清醒22例，嗜睡6例，浅昏迷5例，中度昏迷2例，深昏迷1例；共济运动障碍23例；双侧瞳孔正常34例，双侧瞳孔不等大2例。患者均行头颅CT检查确诊为小脑出血，右侧小脑半球出血18例，左侧小脑半球出血15例，小脑蚓部出血1例，双侧小脑半球出血2例；破入脑室19例，继发性梗阻性脑积水9例。血肿量8~15ml。

　　1.3  手术方法  患者取侧俯卧位，据头颅CT所示血肿部位标记穿刺点（距血肿中心最近颅表点，避开横窦等静脉窦），常规聚维酮碘消毒，铺无菌巾单，2％利多卡因局麻，尖刀刺破头皮各层，细骨钻锥颅（钻头直径约3mm,手动钻或电动钻均可），刺破硬膜，直径约2.5mm的三孔硅胶引流管在导针的引导下向血肿中心穿刺，使引流管侧孔置于血肿中心，缓慢回抽有陈旧性积血，缝线固定引流管，自引流管向血肿注入溶有尿激酶1万U的生理盐水2ml,闭管外接无菌引流瓶包扎。约8~10h放开引流管，1~2h后再注入上述药物后闭管，如此反复进行。无陈旧性积血流出即复查头颅CT，血肿基本清除即可拔管，头皮切口处缝合1针，定期换药、拆线。并发脑积水者常规做经额角侧脑室外引流术。

　　2  结果

　　本组36中死亡2例，其余34例效果良好。血肿清除拔管时间最短2d，最长5d，无头皮切口漏及颅内感染病例。出院6~12个月随访完全恢复正常11例，生活自理20例，生活半自理3例。

　　3  讨论

　　随着我国人口老龄化程度增加，小脑出血发病率越来越高，其病因多数为高血压病［2］。目前多数人认为小脑出血≥10ml,血肿直径≥3cm，伴有或不伴有脑干受损表现和阻塞性脑积水，即有手术指征。传统开颅手术需全身麻醉且手术创伤大、手术时间长、花费大、遗有颅骨缺损，而锥孔置管引流属微创手术，局麻下即可进行，手术创伤小、手术时间短、花费小、不遗有颅骨缺损，可不去手术室在病房换药室进行，拓宽了手术适应证。有的患者小脑出血不足10ml，为加快患者恢复也可行此手术。由于小脑被窦汇、横窦、乙状窦、环窦和枕窦围绕在一个狭小的空间内。穿刺时不慎易损伤这些静脉窦，造成硬膜外出血而加重病情，因此准确定位非常重要。要了解有关的解剖知识：①乳突后面内部容纳乙状窦；②枕外隆凸内面为窦汇；③上项线即乳突根部与枕外隆凸的连线，内面适平横窦，宽约1cm，右侧宽而深，左侧窄而浅，为颅内最大的硬膜静脉窦；颅内的静脉血绝大部分都集中到横窦，而右侧横窦向下经颈内静脉回心途径短，右侧血流量多于左侧。穿刺时一定要避开上述体表部位，避免损伤静脉窦；引流管不可放置过深，以免损伤脑干；引流管放入血肿后回抽力量不宜过大，也不宜急于抽除血肿以免引起再出血。继发性梗阻性脑积水者，常规行侧脑室外引流术，待颅内压基本正常，生命体征平稳后再行钻孔引流治疗小脑出血。值得一提的是本方法不能一次清除血肿且不能直视下止血，所以对于出血量大的急性期患者和有枕骨大孔疝早期表现的患者建议行开颅血肿清除术。钻孔引流术中、术后严密病情观察，穿刺引流效果不理想时及时开颅清除血肿。锥孔置管引流属微创手术，有自身独特的优点，但需要不断的积累总结经验，以期进一步改进。

　　4  参考文献
 
　　［1］  涂通今.急症神经外科学［M］.北京：人民军医出版社，1995：374
 
　　［2］  胡维铭，王维治.神经内科主治医生700问［M］.第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2002：496－497

　　252601  山东省临清市，聊城市第二人民医院神经外科临清市卫生防疫站