点击显示 收起
关键词 骨折，骨干；胫腓骨；外固定
开放粉碎性多节段胫腓骨折临床上较为多见，且伤情日趋复杂。由于胫骨中下段血供的特殊性，胫前软组织薄弱，治疗更加困难，常引起创口感染、骨折不愈合或骨髓炎。多节段胫腓骨折多为高能量、开放性损伤，外固定支架治疗开放性多节段胫腓骨骨折操作简单、安全、对软组织剥离少、血供破坏小、有利于软组织及骨折愈合。我们总结2003年来采用熙可重建外固定支架（LRS）治疗多节段胫腓骨折15例，报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组15例，男11例，女4例；年龄17~45岁，平均31.6岁；均为车祸伤所致开放性骨折；GustibⅡ型8例，GustibⅢA型5例，GustibⅢb型2例；创口多在胫前，胫腓骨折为3个节段以上。
1．2 治疗方法 15例均采取一期清创跟骨骨牵引制动，其中2例因骨筋膜室高压作筋膜室切开减压，胫骨重建外固定支架固定术在一期清创术后7~10d急性炎症水肿基本消退后进行，选择小切口，骨折在直视下复位，术中采用LRS行胫骨外固定，在骨折远近端适当部位，根据外固定支架孔眼位置选择穿针部位，针出口处的皮肤要切开，防止针眼过紧，根据骨折节段选用3~4个钉夹，每个钉夹使用至少2枚镙钉对应于相对的长骨折段，靠远、近干骺端骨段选用带羟基磷灰石涂层的镙钉，对于小骨片可用螺钉、附加螺钉夹和支撑杆与支架主体相连形成一整体达到多平面固定，腓骨3例使用重建钢板内固定（图1），12例使用长克氏针作髓内固定（图2~3），1例因急诊清创时创口污染重故切开复位外固定时使用庆大霉素珠琏置入（图3）。2例GustibIIIb型及2例减张创口遗留创面行二期植皮修复，术后患者抬高患肢，术后2d每天换药至拆线。术后24h鼓励患者做主、被动膝踝关节的活动；并鼓励患者早期负重。出院后定期回院复诊，以更换敷料，保持针眼清洁，并防止支架松脱。
图1 重建钢板内固定（略）
2 结果
2．1 创口愈合 本组13例创口一期愈合。2例GustibⅢb型及2例减张创面行局部游离植皮，创面愈合。
2．2 随访 本组病例均获随访，随访时间0.5~2.5年，平均2.3年。1例使用庆大霉素珠琏患者半年后将珠琏取出，骨折愈合时间12~21周，平均15周，未出现螺钉松动及针道感染。
2．3 疗效评定标准［1］及结果 优（肢体无短缩，骨折无明显畸形愈合，皮肤愈合良好，步态自如）9例，良（肢体短缩<2cm，骨折端功能对位，无明显成角、旋转畸形）5例，差（肢体短缩≥2cm，骨折对位对线达功能要求，骨折延迟愈合，并发创伤性关节炎）1例。
图2 髓内固定（略）
图3 切开复位外固定时使用庆大霉素珠琏置入（略）
3 讨论
1)开放性骨折不同于闭合骨折，其伤情复杂，有发生感染和坏死的危险，开放粉碎性胫腓骨折，以往文献报道［2-5］多采用清创缝合，石膏外固定、骨牵引或开放复位，钢板螺丝钉、髓内钉等内固定治疗。石膏外固定及牵引治疗，卧床时间长，骨折不能维持良好对位对线，如并发感染，不利于创面处理。开放复位内固定治疗，由于小腿软组织薄弱，创伤及广泛的骨膜剥离，影响血液循环，不利于骨折愈合，易并发术后创面感染、骨不连，甚至骨髓炎，严重者需截肢。如术后需石膏外固定，则不利于创面换药，护理负担大。早期利用支架的高刚度、高稳定性、低应力遮档率［6］，有利于毛细血管和新骨的形成。中后期通过患肢的使用，支架动力化、加速骨改建，避免骨质疏松、肌肉萎缩等“骨折病”的发生。2）重建外固定支架结构简单，操作方便，功能较全，配套完善。其附加螺钉夹和支撑杆为不同平面的小骨折块固定创造条件，且能与外支架联为一整体，在治疗四肢骨折中被广泛认可［7］，开放多节段胫腓骨折作为严重开放性胫腓骨折使用重建外固不失为一种极佳的选择，远、近干骺端选用带羟基磷灰石涂层的镙钉以降低螺钉松动风险，增加了固定的可靠性，结合腓骨的内固定不仅能有效恢复肢体的长度，而且有利于骨折端的稳定。
4 参考文献
［1］ 林国兵，李平生，李重茂.超关节外固定器治疗胫腓骨下端开放粉碎性骨折［J］.中华骨科杂志，1997，17（9）：580
［2］ 钱金用.24例开放性胫腓骨骨折的治疗［J］.中华创伤杂志，1993，9（1）：63
［3］ 王栓科，闵坤山，张祥生.石膏固定骨牵引术治疗胫腓骨不稳定性骨折79例体会［J］.骨与关节损伤杂志，1994，9（4）：269
［4］ 潘志军，黄宗坚，袁中兴.重度开放性胫腓骨骨折的治疗［J］.中华骨科杂志，1997，17(6):373
［5］ Caudle RJ,Stern PJ.Cincinnati，severe open fructure of the tibia［J］.J Bone Joint Surg(Am),1987,69(5):801
［6］ 张蒲，侯筱魁，王以友，等.应力保护影响骨外固定的实验研究［J］.中华骨科杂志,1996，16（10）：633
［7］ 于仲嘉，刘光汉，张志占，等.单侧多功能外固定支架的临床应用［J］.中华骨科杂志，1996，16（4）：211
618100 四川省中江县人民医院骨科