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关键词 颈脊髓损伤；无骨折脱位；手术治疗
无骨折脱位型颈脊髓损伤作为一种特殊类型的颈脊髓损伤，已逐渐为人们所认识，但是由于对此类颈脊髓损伤的发病机制缺乏深入了解，在治疗上，尤其是选择手术治疗的适应证及把握时机方面存在一些问题。我院采用单开门椎板成形椎管扩大手术治疗5例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年5月—2005年8月我院共收治外伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤患者5例，均为男性，年龄40~56岁，平均46岁。发病至手术治疗时间2周~3个月，平均6周。颈椎后纵韧带骨化1例，退变性颈椎管狭窄4例。5例均为高处（2~5m）坠落伤，4例呈过伸性损伤，1例呈过屈损伤。伤后均出现脊髓休克，休克过后存留颈肩疼痛、四肢麻木、无力等脊髓损伤症状。
1.2 影像学检查
1.2.1 X线检查 伤后颈椎正位、侧位、过伸、过屈位X线片均未见骨折及脱位。主要表现为退行性改变。
1.2.2 MR检查 4例表现退变性颈椎管狭窄，其中2例出现脊髓水肿，1例表现后纵韧带骨化。
1.3 手术方法及术后处理 均采用改良后路单开门椎板成形椎管扩大手术，即：①两侧关节突关节内缘作骨沟，一侧保留椎管侧皮质，一侧切断内外板；②棘突缓缓推向对侧，掀起60°或开门1.0~1.5cm；③棘突基部穿骨孔与椎旁肌膜或关节囊缝合固定；④外露的硬脊膜用明胶海绵覆盖。术后24~48h拔引流管，3~5d下地行走，带颈围领行外固定3个月。
2 结果
本组病例均获得随访，随访时间3~12个月。术后3d颈肩疼痛明显缓解，术后3周麻木减轻，肌力逐渐增加，术后3个月肌力恢复接近正常，恢复工作能力。
3 讨论
3.1 外伤性无骨折脱位颈脊髓损伤发病机制［1］ 外伤性无骨折脱位颈脊髓损伤的发病基础乃因椎管内已存在有使储备间隙减少的病理因素，如颈椎间盘突出，颈椎失稳，发育性颈椎管狭窄，后纵韧带骨化及黄韧带钙化等。这些脊髓“钳压”因素平时不引起症状或症状轻缓而不被觉察。当外力作用使颈椎过伸或过屈时，使得颈椎管和神经孔进一步狭窄加之后方黄韧带的皱褶，脊髓因而受到冲击和挤压。颈椎的强力过伸和脊髓的直接受压，可使前脊髓的沟血管和终末血管破裂，并且早期出现脊髓水肿，加重脊髓缺血和传导通路障碍，同时椎间软组织亦肿胀，在已没有充分储备间隙情况下，会进一步加重脊髓损害。急性的脊髓损伤若未能及时正确处理，可演变为慢性的脊髓病或神经根病。
3.2 无骨折脱位型颈脊髓损伤手术指征及时机 脊髓损伤病理过程早期为创伤直接改变，脊髓组织破碎、损伤、出血、水肿、血液循环障碍，且出血、水肿、血液循环障碍将继续加重。早期减压可以减轻脊髓水肿，降低脊髓内部压力，从而改善脊髓的血液循环，避免和减轻脊髓的继发损害。本组患者术前均进行2周~3个月的保守治疗。4例脊髓功能不再继续好转，而是停留在较低的水平，另一例患者反而加重，提示保守治疗的效果是有限的，而手术患者术后3周脊髓功能得到了明显改善，手术治疗明显优于保守治疗效果。在分析脊髓损伤情况选择治疗方案时，应综合考虑颈脊髓损伤的症状有无改善，颈椎的原发病、MR或CT所显示的颈脊髓损伤病理状况。MR有以下情况可选择手术治疗：①颈脊髓单纯水肿或颈脊髓挫伤伴有明显的颈脊髓硬膜囊变形；②受伤早期（1周内）大面积集聚性髓内出血；③硬膜外出血压迫硬膜囊变形；④韧带损伤伴有颈椎不稳定；⑤颈椎管狭窄并发颈椎退行性改变或椎间盘突出造成压迫颈脊髓；⑥颈椎先天性畸形造成的脊髓损伤。治疗中另一个重要问题是手术时机，掌握得当可以提高脊髓功能的恢复率，延误手术时机就有可能使本来有可能恢复或改善的部分脊髓损伤得不到恢复。若脊髓MR信号为T1加权像呈稍低信号，T2加权像呈高信号表明脊髓水肿，应及时手术减压，此类型损伤预后较好。若T1、T2加权像均呈灶性低信号，表明脊髓内出血，应行紧急减压术，必要时可行脊髓切开减压，此型预后较差。若T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，且呈灶性异常信号改变，表明脊髓损伤区已软化、坏死或囊性变，提示永久性损害，手术减压可保护残存的正常脊髓组织。若脊髓变细且T1及T2加权像无异常信号改变，提示脊髓萎缩，预后不佳。若有MR显示有脊髓压迫，应行减压手术，以改善脊髓的血液循环，避免脊髓萎缩加重。我们可以认为颈椎管狭窄是脊髓损伤的基础(颈椎间盘突出症、颈后纵韧带骨化症已成为独立性疾病，但颈椎管狭窄是其病理表现的一部分［2］)，而外力则是脊髓损伤的直接原因。Fujimura等认为椎管扩大成型术可阻止后纵韧带骨化，颈椎间盘突出与腰椎间盘突出一样，也存在间盘自然退缩现象，对于颈间盘突出伴有椎管狭窄的患者，椎板成形术可获得满意结果，而不需作前路颈间盘切除融合。若伴有相邻节段的退变和发育性椎管狭窄，更应选择椎板成形术。对于后纵韧带骨化，发育性椎管狭窄及三个节段以上突出间盘致脊髓损伤采取后路早期减压。大量的临床及实验性研究表明，在脊髓实质及其血管已出现压迫与损伤时，减压性手术愈早实施愈好。所以我院5例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者均行单开门椎板成形椎管扩大手术，疗效满意。
4 参考文献
［1］ 盛路新.无影像学异常型颈髓损伤手术治疗的探讨［J］.江苏医药，2000,26(2):137
［2］ 李家顺,贾连顺.颈椎外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1997：163
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